心电监护仪导联位置(心电监护仪导联位置图)[通俗易懂]

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一般认为，传统右心室起搏时，心电图出现右束支传导阻滞(RBBB)的图形，电极导线可能误入左心室或发生电极穿孔。但是，很多情况下，电极确实在右心室。在这里，我们将结合一个具体的临床病例和几篇文献，教你在起搏心电图出现RBBB时，辨别电极是在左心室还是右心室，帮助你培养一双“批判的眼睛”。

案例分享

患者为73岁女性，之前因病态窦房结综合征植入了右心室单室起搏器。本次门诊随访心电图检查如下。

您可能会注意到，患者心电图V1导联的QRS波是向上的，呈“RBBB”样图形，与我们通常在右心室起搏时想到的“左束支传导阻滞(LBBB)”图形相反。电极穿孔了吗？我们的“福尔摩斯医生”看到这个心电图，肯定没有穿孔，电极在右心室。然后患者的胸片和胸部CT检查也证实了电极确实在右心室。

那么，霍姆斯医生是如何一眼看出患者的电极在右心室而不是电极穿孔的呢？让我们来看看如何从心电图中识别起搏为RBBB模式时电极的真实位置。

第二，知识扩展

1.起搏心电图为RBBB时判断电极位置的方法

目前一般认为传统右心室起搏时心电图会呈现LBBB模式；右心室起搏出现RBBB图形时，使人怀疑电导线进入左心室，可能是电极穿孔引起的，也可能是更罕见的原因，如房间隔缺损或室间隔缺损，电极进入左心室或电极不慎放置在冠状窦分支。但很多情况下电极确实在右心室，这种现象并不少见。不同的临床研究发现，在右心室起搏期间，心电图中RBBB样模式的概率在8%和16.6%之间。这里，当起搏心电图是RBBB时，我们将识别电极是在右心室还是左心室。

(1)根据锋电轴判断

相关研究表明，心电图的额轴可以区分电极位于右心室还是左心室。当起搏心电图为RBBB时，当额轴指向左上方象限时，表明电极位于右心室。当指向右上象限时，表示电极很可能位于左心室。

Marrefa at [1]研究了2005年1月至2007年1月马萨诸塞州总医院植入心脏起搏器或ICD的患者。共有356名患者入选，其中302名接受右心室起搏，54名接受双心室起搏。在右心室起搏和双心室起搏(双心室起搏编程为左心室起搏模式，融合波除外)的患者中，各有50名患者出现RBBB形态。

对两组RBBB患者的额电轴进行分析。结果表明，右心室起搏与左上腹(0° ~-90°)平均额电轴相关(敏感性76%，特异性64%)。而左心室起搏患者的平均额轴主要位于右上象限(-90° ~ 180°)。因此，当起搏心电图出现RBBB图形，且额电轴指向左上方象限时，应考虑起搏电极位于右心室的可能性。

从图中可以看出，在右心室起搏时，电轴矢量指向左侧，无论V1导联显示的是RBBB样模式还是LBBB样模式。因此，第一步中的QRS波应该是积极的。当起搏心电图为RBBB时，正导联I可视为右心室起搏电极相对于额轴的良好替代指标。

(2)通过引胸向前来判断。

除了额轴，我们还可以通过胸前推进导联来判断起搏电极的位置。STYANOS TZEIS [2]研究了226例右心室起搏患者，其中53.1%为右心室心尖部起搏，其余为右心室间隔部起搏。其中RBBB型35例，发生率为15.5%。其中91.4%的患者额轴为-30 ~-90°，35例患者V3导联QRS波为100%阴性。

多项研究表明，V3导联迁移的主波是向下的，识别右心室电极的敏感性为56% ~ 97%，特异性为100%。而迁移导联≤V3和电轴位于左上方象限可以大大提高右心室电极判断的准确性[3]。

(3)从引线V1和V2的位移操作来看

除了上面提到的两种方法，这个有趣的操作可以帮助我们确定起搏电极的位置。Mohammed Almehairi[4]曾对943名患者进行了一项有趣的研究，对2000年1月至2013年10月在其中心植入单腔或双腔起搏器和心脏除颤器后心电图显示RBBB的患者进行了回顾性分析。

其中77例(8.1%)患者在右心室起搏时出现RBBB样图形，其中26例连接为研究组A，其中25例电极位于右心室心尖部，1例电极位于右心室前中隔。选择10例左心室起搏患者作为对照组(B组)，其中8例心外膜左心室电极植入术(CRT)，2例心内膜左心室电极植入术。最后，随机选择10例普通起搏LBBB患者作为c组，通过胸部X线和经胸超声心动图确定心室电极位置。

然后，Mohammed Almehairi改变了这三组患者的V1和V2导联。首先在标准体位(第4肋间隙)记录心电图，然后将V1~V2导联下移至第5肋间隙和第6肋间隙，分别记录心电图，希望通过此手术揭示隐藏的LBBB。

结果表明，当A组(右心室起搏心电图显示RBBB图形)的V1和V2导联下移至第五肋间时，14例患者的心电图由RBBB图形变为LBBB样QS图形(敏感性53%，特异性100%)。当V1和V2导联继续下移至第6肋间隙时，A组所有患者均出现LBBB样QS图形。而在B组(左心室起搏)，当V1和V2导联下移至第5和第6肋间隙时，V1和V2导联均为连续单向R波。C组(随机分组)，10例研究第4肋间典型LBBB图形的患者中，3例在导线上移至第2、3肋间时出现RBBB样图形。

本研究表明，对于起搏心电图出现RBBB图形的患者，当V1和V2导联下移至第6肋间时，100%的右心室起搏患者会出现LBBB图形，而左心室起搏患者的RBBB图形不会随着V1和V2导联下移而改变，因此可以准确识别出真正的右心室起搏。

2.右心室起搏时RBBB的机制

右心室起搏时RBBB的机制，有人提出了解剖异常假说来解释右心室起搏时RBBB的原因。起搏时右束支的逆行穿透和左束支的顺行传导也可以解释右心室起搏时RBBB模式的出现。有些不排除传导系统的潜在严重疾病，右心室起搏时的RBBB模式可能反映了右心室的潜在延迟激动。

最后，这种现象可能与心脏在水平面上相对于记录导联的相对解剖位置有关。V1-V2导线放置不当，比标准导线位置高出一个或两个肋间位置可能导致RBBB，正如许多右心室起搏患者出现RBBB图形一样。在Mohammed Almehairi[4]研究的C组中，有3例在V1-V2导联上移至第2和第3肋间隙时出现RBBB样模式。

三个总结

自植入起搏器以来，人们认为传统右心室起搏时心电图出现RBBB模式，提示电极可能进入左心室，可能导致不良临床后果，主要是全身性血栓栓塞。此时除了通过胸片、CT、超声心动图确定电极位置外，还可以通过以下心电图特征初步确定心室电极位置。

(1)当额轴指向左上方象限时，表示电极位于右心室，而当指向右上方象限时，电极很可能位于左心室。额轴对电极位置的敏感性和特异性为90%。正I导联可视为右心室起搏电极的良好替代品。

(2)在所有验证的心电图标准中，心前区过渡导联≤V3表示起搏电极位于右心室，并显示出良好的准确性，敏感性为96%，特异性为100%。导联迁移≤V3，电轴在左上方象限，可大大提高右心室电极判断的准确性。

(3)最后，对于起搏时心电图出现RBBB的患者，将V1~V2导联下移至第6肋间即可准确识别出真正的右心室起搏，灵敏度和特异度均为100%。

上述方法为我们提供了一种快速、廉价、可靠的方法来鉴别植入心脏起搏器后出现RBBB形态特征的患者是否为真正的右心室起搏，可以帮助我们初步判断电极位置，在双心室起搏时某些情况下确定左心室电极位置，并有助于评估CRT是否存在左心室丢失。

学到这里，再回到最初的案例。该患者心电图额电轴位于左上象限，胸前推进导联≤V3。相信以大家的“火眼金睛”，一眼就能看出电极位于右心室。你有这个本事吗？

参考

1.Marwan Refaat，Moussa Mansour，Jagmeet P. Singh等。起搏右束支传导阻滞QRS模式患者右心室与双心室起搏的心电图特征。心电学杂志44 (2011) 289-295。

2.Stylianos Tzeis，George Andrikopoulos，Severin Weigand，等。无并发症右心室起搏时的右束支传导阻滞样模式及起搏部位的影响。Am J Cardiol 2016117: 935e939。

3.Mohammed Almehairi，Fariha Sadiq Ali，Andres Enriquez，等。预测右束支传导阻滞模式下右心室起搏的心电图算法。国际心脏病学杂志172 (2014) e403-e405。

4.心室起搏时的右束支传导阻滞样模式:一种定位心室导联的体表心电图标测技术。加拿大心脏病学杂志(2015) 1e6。

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