儿科学第九版(儿科学第九版TXT电子书)[通俗易懂]

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随着现代医学的发展，医生不再仅仅凭经验为病人做出诊断。证据是医生最核心的治疗依据，诊疗应遵循循证医学的理念。

循证医学(EBM)综合了最好的证据、医生的临床经验、患者的需求和价值观，为患者做出最有利的临床决策。其核心思想是，在充分考虑患者意愿的条件下，医务人员应当运用科学研究中获得的最新、最好的证据，严谨、规范、全面地对患者进行诊断和治疗。(详情点击:循证医学30年)

在循证医学(EBM)诞生30周年之际，健康社区与威科医疗最新推出“循证医学从业者30年系列访谈”，采访了首都医科大学附属北京儿童医院临床流行病学与循证医学研究中心主任彭·。她表示，临床专业与循证团队的合作将不断推动临床研究的发展。

“吃药靠掰，用量靠猜”的现象在儿科诊疗中屡见不鲜。

与成人研究相比，以儿童为受试者的临床研究的设计和实施面临着更多的困难和挑战，这也使得实验的开展变得困难或缓慢。

“在开发新药时，儿童通常不会参与临床试验.”首都医科大学附属北京儿童医院临床流行病学与循证医学研究中心主任彭告诉健康界，在没有儿童证据的情况下，医生只能参考成人证据来做出儿童的诊疗决策。

但儿童不是微缩的成人，在病理生理上有自己的特点，所以在临床特点、体检治疗、临床操作上也有特殊性。“随着循证医学的引入，我们开始意识到中国在儿科方面缺乏证据。”彭提到了。

证据的提出和出示

在过去的20年里，中国在发展儿科循证实践方面做了大量工作。

引入证据是第一步。彭认为，“作为临床决策的支持系统，UpToDate为中国医生，尤其是儿科医生提供了很好的支持。”基于循证决策支持系统，中国的医生和护士开始系统地比较中美两国在临床决策和诊疗程序上的异同，针对同一种疾病，中美两国在临床实践决策上的差异为开展本土化研究和做出更适合中国儿童和中国医疗卫生的决策提供了新思路。(最新临床咨询试验申请)

以儿童血清碱性磷酸酶为例。是反映骨代谢的重要指标，间接反映甲状旁腺功能、肝胆疾病、钙磷代谢和骨生长。但是，只能按照成人标准使用。根据UpToDate提供的北美数据，这个指标会随着年龄变化，反映出两个发育高峰，一岁前和青春期后，男孩和女孩的青春期启动时间不同。然而，我国儿科临床一直遵循成人标准，不能反映儿童生长发育的特点。

中国应该有本土儿童的证据来支持中国的儿科诊疗。为解决这一问题，国家儿童医学中心和首都医科大学附属北京儿童医院自2015年起率先实施了“建立中国儿童医学参考区间”研究项目。在倪鑫院长的带领下，在国家卫生健康委员会的支持下，项目组于2021年4月公布了《儿童血细胞分析参考区间》和《儿童临床常用生化检验参考区间》，填补了我国儿童临床实验室的标准空。目前，该标准正逐步被我国各级医疗机构采用。这个孩子的“专属参考区间”被写进了《诸福棠实用儿科》第九版，为我国儿科临床循证实践提供了本土证据。

“先做原创性研究，再制定指南，最后推广到临床，才是循证医学的完整内涵。”彭认为，沿着这条路径，国家儿童医学中心和首都医科大学附属北京儿童医院先后制定了中国儿童OSA循证诊疗指南、儿童疑似神经母细胞瘤的识别与转诊指南、儿童诊断性腰椎穿刺后管理指南等在中国临床研究证据支持下制定的一系列循证实践指南，将有效提升我国儿科临床诊疗水平和实践水平。

彭

“先担心医生，后和孩子开心”

随着循证医学实践模式在我国的推广和发展，近二十年来我国许多循证医学团队已经扎根于高校和医院。目前，包括首都医科大学北京儿童医院在内的一批三甲医院相继成立了临床流行病学和循证医学中心(名称不同，但核心工作内涵是推断临床研究和实践循证医学)，为临床研究团队提供临床研究方法学支持，通过循证评价和指南制定，促进临床研究证据向临床实践转化，提高临床诊疗水平，更好地保障人民健康。

“临床医院每天都会产生大量丰富的诊疗数据，但基于常规医疗数据产生高质量的科研需要方法论的支持。”彭说，临床流行病学和循证医学团队的核心任务之一是提供方法学支持。

在彭的办公室里，流传着这样一句话:医生的担心是第一位的，孩子的快乐是第二位的。这是我国小儿外科创始人、103岁的张金哲院士专门为他们写的题词。正如这句话所说，“流行病学中心的工作首先是保证临床研究的进展。只要临床医生咨询科研问题，我们都会高效解决。”

高质量的临床研究需要高质量的多学科临床研究团队，临床专业人员在临床实践中发现问题，流行病学团队参与设计临床研究方案、质量控制、数据管理、数据的统计分析和对设定结果的解释。

2022年是北京儿童医院临床流行病学与循证医学中心成立的第9个年头。中心与临床之间形成了理想的合作模式:在每年一次的常规临床研究方法学培训的基础上，提高临床研究成员的方法学基础，临床流行病学团队的工作将根据临床研究团队的需要，帮助解决具体的技术问题。但对于大型研究项目，临床流行病学团队会全程参与，以保证研究质量，产生高质量的证据。

在多学科团队合作过程中，成果共享机制是决定一个团队能否持续发展的重要因素。彭强调，要遵循国际规范，看实际智力贡献。“如果只是帮助临床团队做生存曲线，没有智力贡献就不会要求成果共享；如果双方合作，从头到尾完成项目，大家会提前协商好作者签名等内容。另外，基于临床研究项目，如果独立进行方法学研究，一般来说，成果是属于我们的。”

在这个过程中，正是临床专业和流行病学的合作，不断推动着临床研究的发展。这也是彭希望临床流行病学成为临床医学基础学科的原因。“要快速提高国家临床研究水平，离不开这两个学科的融合。”

彭也希望打破专业壁垒，让计算机、人工智能、生物统计学等不同专业背景的人才有更好的渠道加入临床研究、流行病学、循证医学团队。

医学研发，不要保守。

人工智能、物联网、大数据等新技术的应用，也在加速本地证据的产生。与其他领域相比，新技术在医疗领域的应用略显滞后。

但一直以来，彭并没有放弃在其他领域应用新技术来改善临床研究的现状。

比如，目前很多医疗团队以掩味剂的研发为突破口，来应对儿童服药难的问题。那么，如何评价各种掩味剂的效果呢？如何进行“儿童喜欢这种掩味剂吗？”？

孩子的语言不一定能准确表达自己的感受，但面部表情一定能反映出相对的结果。因此，彭团队与航天研究所合作，通过面部识别软件进行单病例随机交叉对照试验，分析面部表情数据，判断儿童对不同味道口罩的接受程度。

在实验过程中，彭发现了一个明显的问题:上述面部识别软件多用于成年人，关于儿童的原始数据量略显不足。”也许，我们可以开发中国儿童面部表情的识别软件.”彭想到了这一点。

“医疗面对的是人和生命，所以我们在应用任何一种技术的时候都是相对保守的。”彭承认这种保守主义，但同时她又向往开放。“面对患者时应该保守，但在医疗技术研发过程中，希望吸收其他学科的先进技术。”

资料来源:卫生部门