乳房切除术(乳腺癌手术直播)[通俗易懂]

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引言：乳腺癌手术是保乳？还是全切？乳腺癌能不能不化疗、不放疗？这都是乳腺癌常见的话题。即使有了医疗界明确的推荐，有了指南、规范、共识等等这些依据，有了医生的侃侃而谈，患者选择起来却仍然是“千难万难”！道理很简单：对于患者来说，病，在谁身上；痛，就在谁身上；难，也在谁身上！真实世界的乳腺癌治疗，有着指南规范共识等“条条框框”之外的个体化因素，有着患者与家属的无奈选择，有眼泪，也有欢笑。今天，我们一起分享的不仅仅是一个乳腺癌治疗的“故事”，更是一个真实世界的乳腺癌诊疗的真实的病例，可能对大家有些借鉴参考作用。（文中患者使用化名，隐私信息已隐去）

【基本情况】女，48岁

【疾病类型】右侧乳腺癌(LuminalA型，pT1bN0(sn)M0，ⅰA期)

【参观时间】2022年5月

【治疗医院】内蒙古医科大学附属人民医院(内蒙古肿瘤医院，三级甲等)

【治疗方案】右乳房全切除术+前哨淋巴结活检，术后内分泌治疗。

【治疗周期】术后一个多月，随访半个多月。

【治疗效果】术后恢复良好，建议免除化疗，进行内分泌治疗。

一、初识患者

患者吴杰(化名)因体检发现右侧乳房有结节来我院就诊4天，进行了乳腺超声检查。结果显示:右侧乳腺11点钟方向有结节，8.6×5.3mm，双RADS 4C(图1)；乳腺增强MRI扫描显示右侧乳腺肿块大小为7×6mm，双RADS为5(图2)。

图1. 超声提示乳腺结节，红色箭头所指处为结节图一。超声波表示乳腺结节，红色箭头表示结节。

图2. 磁共振提示右乳肿块，红色箭头所指处为肿块图二。核磁共振显示右侧乳房肿块，红色箭头表示肿块。

我跟吴姐解释了术前穿刺活检的意义。由于患者右侧乳腺的结节小于2 cm，且临床上没有疑似腋窝淋巴结的指征，新辅助治疗的适应症不强。为了避免假阴性穿刺以及对后续治疗的影响，可以选择不做乳腺穿刺活检，直接做切除活检，根据术中快速冷冻的病理结果决定下一步治疗方案(保乳或全乳切除)。吴大姐说不做穿刺活检，直接手术，积极配合治疗。

二、治疗过程

手术前一天，我和吴杰进行了一次详细的术前谈话。谈话内容包括术前准备和手术本身。

首先，我们讨论了术前准备。因为患者右侧乳腺结节比较小，临床体检摸不到。为了准确切除右侧乳腺结节，获取准确的病理材料，我和吴杰讲了术前超声引导定位右侧乳腺结节体表和导丝的优点和风险，反复强调定位过程中不能移动。吴杰欣然接受导丝定位，确保它不动。随后的定位手术非常顺利，虽然吴杰在被下药的时候咬紧牙关，双手紧紧握住病号服的下摆。

然后我们讨论了第二部分。核心是，如果术中快速冷冻的病理是恶性的，接下来该怎么办——保乳还是全切？是腋窝清扫还是前哨？由于吴杰的乳腺结节很小，离乳头的距离为2横指(超声)和4.1cm(MRI)，非常符合保乳的指征。

我给吴大姐和她爱人介绍了保乳手术和全乳切除术的优缺点。现在为了提高生活质量，患者可以优先选择保乳手术+术后放疗，可以达到全乳切除术的等效效果。可惜吴杰的爱人坚持要做全乳切除术。当吴杰听到丈夫要求做全乳切除手术时，眼眶立刻红了，泪水在眼眶里打转。而吴杰的爱人却固执地认为“越彻底越好”，并称“乳房好不好不重要，他不介意”。我问吴姐姐是什么意思。她只是低着头，不说话。看到夫妻双方一时难以给出明确的共识，就让他们再商量一个晚上，反正在第二天早上手术前把共识结果告诉我。

接下来我给他们讲了腋窝的手术治疗，包括前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫的优缺点。谢天谢地，夫妻二人在腋窝的手术治疗上没有分歧，同意先做前哨淋巴结活检。五姐爱人说:“上肢功能重要，乳房好看不好看。我们这么老了也没关系。”前哨淋巴结活检也是早期乳腺癌诊疗指南推荐的腋窝治疗的首选手术方法。

第二天早上，我一大早就去查房了。我还没来得及开口问，吴大姐的爱人就主动说:“董主任，我们说好了，如果是恶性的，就全乳切除。”我又问了病人确认。吴姐姐此时的心情并没有昨晚那么激动。她的眼神有点平静，夹杂着一点无奈，她说:“那就全切了”！

作为一名医生，我对患者及家属选择全乳切除而不选择保乳手术感到有些遗憾，但保乳手术的适应症必须包含患者的主观意愿，即患者有明确的保乳意愿；保乳手术的绝对禁忌症包括“患者不接受保乳治疗”(图3、图4)。

图3. 保乳手术的适应症包括：患者有明确的保乳意愿图3。保乳手术的指征包括:患者有明确的保乳意向

图4. 保乳手术的绝对禁忌症包括：患者不接受保乳治疗图4。保乳手术的绝对禁忌症包括:患者不接受保乳治疗。

换句话说，即使患者的病情适合保乳，只要患者不做保乳手术，医生就永远不可能为患者做保乳手术。此时只能根据患者意愿进行全乳切除术。

三、治疗效果

手术过程非常顺利。首先，切除右侧乳房病变。大约30分钟后，手术中病理结果快速冷冻:(右乳腺)浸润性乳腺癌。然后按照术前方案，进行右侧乳腺全切除+前哨淋巴结活检。幸运的是，所有前哨淋巴结均为阴性(0/4)。术后常规病理结果显示:乳腺浸润性导管癌，非特殊，ⅰ级(2+2+1=5分)，肿瘤大小0.8×0.6×0.5cm，无明确的血管癌栓和神经侵犯；前哨淋巴结(0/4)；ER(1+，15%)，PR(1+，3%)，HER-2(0)，Ki-67(+，1%)(图5)。

图5. 术后病理结果图5。术后病理结果。

术后TNM分期为pT1bN0(sn)M0，临床分期为ⅰA，分子类型为LuminalA，属于人们常说的“两阳一阴”型。由于患者不具备“激素受体阳性乳腺癌”辅助化疗的适应症(图6)，初步决定可以免除化疗，采用辅助内分泌治疗。

图6. 根据激素受体阳性乳腺癌辅助治疗标准，该患者可以豁免化疗图6。根据激素受体阳性乳腺癌的辅助治疗标准，该患者可免于化疗。

但这位患者的特殊性在于，她的内分泌受体阳性率较低，PR为3%，不到20%，属于低表达，生物学行为接近阴性；根据指南，如果er的百分比低于10%，其生物学行为接近ER阴性(图7)。

图7. 指南认为如果ER的百分比低于10%,则其生物学行为与ER阴性接近图7。指南认为，如果er的百分比低于10%，其生物学行为接近ER阴性。

虽然这个病人的ER百分比高于10%，但也只有15%。综合分析，患者最好在规范治疗的基础上选择个体化治疗，即21基因检测评估复发转移风险。如果分数低，最后免化疗比较放心。相反，如果基因检测得分高，可以考虑个体化辅助化疗和内分泌治疗。关于内分泌治疗药物的选择，根据指南，初始治疗5年可选择TAM(他莫昔芬)(图8)。

图8. 根据指南，初始治疗选择TAM（他莫昔芬）5年图8。根据指南，选择TAM(他莫昔芬)进行为期5年的初始治疗。

四、患者生活中的注意事项

1.注意休息，加强营养，近期避免体力劳动和疲劳。

2.锻炼患侧上肢功能，避免提重物。

3.坚持内分泌治疗，治疗期间避免怀孕。

4.术后定期系统复查。如果你感到不适，随时去看医生。

五、医生感悟

两阳一阴是乳腺癌较好的免疫组化类型。两阳一阴其实是老百姓的一种说法，对应的是分子分型的Luminal型或者LuminalB(HER-2阴性)，这两种都是比较好的分子分型。患者Ki-67只有1%，她的两阳一阴其实是LuminalA型，属于风险最低的分子分型，原则上可以免化疗。

这个病人的病灶离乳头很远，不到1cm，非常适合做保乳手术。但很遗憾的是，患者和家属在充分了解保乳优势的基础上，最终选择了全乳切除术。保乳手术和全乳切除术的比例，一定程度上反映了一个地区女性对生活质量要求的高低。

最后要强调的一点，也是本案的特殊之处，就是个体化治疗。乳腺癌个体化治疗比标准化治疗更困难。这个患者的临床分期、分子类型、核级、年龄都是低风险。ER的百分比不高，只有15%，美中不足。这时候基因检测可以起到一个有效的辅助手段，帮你感觉是不是辅助化疗。最后患者同意做基因检测，结果喜人:风险低(图9)，支持不化疗，支持不抑制卵巢功能，OFS)。

图9.21基因检测结果提示低风险图9.21基因检测结果提示低风险。

我们预计，未来随着患者对生活质量要求的提高，全乳切除和保乳手术的比例会发生变化，保乳手术的比例会增加，全乳切除的比例会减少。也期待两阳一阴型乳腺癌在规范化、个体化治疗的基础上获得良好的治疗效果。

六、知识延伸

目前乳腺癌发病率高，已超过肺癌，成为危害健康的第一癌症。乳腺癌病因不明，无法从根源上预防，所以目前大多是二级预防。以前是早发现，早诊断，早治疗。现在观念进一步更新，提倡“早预防、早发现、早诊断、早治疗”。大家要注意定期、规范、高水平的体检，也要注意每月自查。知己知彼，了解乳腺的基本知识和乳腺癌的一些基本理论会受益匪浅。

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