作者/风仕
在上一期讲了中心静脉置管术全攻略之基础知识，这期主要讲颈内静脉穿刺置管术。
简版操作步骤（书写操作记录）
患者取平卧位，将患者头转向对侧。选取胸锁乳突肌前缘中点处触及颈总动脉后旁开约 0.5～1.0cm为穿刺点，针与锁骨呈35º-40º角，穿刺方向由为针尖与同侧乳头。戴无菌手套，以穿刺点为中心常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。确定插入导管长度。采用 5ml 的 2％利多卡因进行局部麻醉。5ml注射器抽少量生理盐水，接防逆棒穿刺针。穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿。用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，固定针头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，然后缓慢连注射器一起拔出穿刺针。扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约14-16cm。拔出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。缝合固定导管，消毒穿刺点，贴透明敷贴。操作者：XXX医师。
颈内静脉穿刺置管术步骤
1.患者准备：首先确定符合适应症，然后进行术前谈话、取得知情同意、争取患者配合，必要时要求患者清洁穿刺部位。
2.操作者准备：排查禁忌症、筛查置管困难情况、做好洗手、穿衣、戴帽及配合者准备。
3.物品准备：中心静脉置管穿刺包一个（包含无菌手套、穿刺针、扩皮器、导丝、导管、5ml注射器、孔巾、刀片），2%利多卡因、5-10ml注射器、250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管、碘伏或其它消毒液、无菌手术衣、口罩、帽子。
4.体位准备：取头低脚高位，避免气栓；患者头部向对侧偏转45°，暴露操作区，但要避免过度旋转引起静脉塌陷；针对脖子粗短患者，可使用垫肩，但要避免过度后仰引起的静脉塌陷。
5.消毒：术者穿无菌衣，打开穿刺包，戴无菌手套，以穿刺部位为中心，局部皮肤以碘伏或其它消毒液消毒15cm以上范围，待干。
6.铺巾：消毒后铺无菌单，铺巾时应以无菌巾覆盖患者全身，只暴露操作部位。注意按照规范执行、无菌操作，最大程度减少患者感染风险。
7.局部麻醉：穿刺点用2%利多卡因溶液局部麻醉，必要时予全身静脉麻醉。
8.穿刺点的选择（定点）：
颈内静脉穿刺首选右侧。其原因主要为右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，导管到达上腔静脉更加顺畅。除此之外，右侧肺尖低于左侧，发生的风险更低，并且右侧无胸导管，而左侧穿刺易损伤胸导管，造成乳糜胸。
常用的三个穿刺点：
（1）前路法：胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），触及颈总动脉后旁开约 0.5～1.0cm。应注意个体差异。
（2）中路法：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘约 3～5cm，颈总动脉前外侧。
（3）后路法：胸锁乳突肌外侧缘中、下 1⁄3 交点作为进针点（锁骨上缘 3～5cm）。
颈静脉角是三角胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的夹角，常可作为穿刺点。体型肥胖的患者，在颈静脉角的定位上会遇到困难，此时可选择颈内静脉中段，即选择甲状软骨中段和环状软骨下缘之间。此部分静脉走形相对平坦，并且伴行，在保证平行于静脉穿刺时，一般不会误穿到动脉。
9.穿刺：注意进针方向、角度和速度
（1）进针方向：左手寻找颈动脉搏动，进针方向与左手食指方向相同，平行于颈动脉。
（2）进针角度：一般针轴与皮肤呈 30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入 2～3 cm 即入颈内静脉。对于体型瘦弱患者，颈内静脉可能更接近皮肤表面，进针角度可以适当减小（15~30°），同理对于肥胖患者，需要适当增大角度（30~45°）。
（3）进针速度和力度：应注意动作轻柔、缓慢、柔和。
（4）进针深度：一般为1.5～3cm，肥胖者为2～4cm
三个进针方向角度：
（1）前路法：针干与皮肤冠状面成 30°～45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。
（2中路法：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方 3～5cm 进针，针干与皮肤成30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。
（3）后路法：针体与皮肤呈 15°～20°，针尖朝向颈静脉切迹（又称胸骨上切迹）。
10.区分动静脉：
进针过程中边进针边回抽，有突破感后回抽到血液后表示血管穿刺成功，但是要判断是动脉还是静脉。如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉， 应立即退出穿刺针，局部至少需压迫10分钟以上，近期同侧不宜再穿刺。注意：压迫的部位应该是动脉的破损处，而不是皮肤的穿刺点，要算好提前量。
观色法
静脉血暗红，动脉血较鲜红。使用此法时，患者若吸入高浓度氧气或贫血严重，易使静脉血也偏鲜红，增加观色判断误差；同理，若患者氧合差或血色素极低，易使动脉血偏暗红。
测压法
将测压针插入穿刺针尾部，如未见搏动性出血，提示静脉可能性大，但严重休克致动脉压极低时，即使误穿动脉也可无搏动性出血；插入测压针，如有血液溢出提示动脉可能性大，需注意，部分静脉压较高者也会出现血液溢出。以上方法不易判断时，使用输液法判断动静脉。输液法
使用生理盐水输液，插入输液后，滴注通畅，提示为静脉。插入输液后，滴注停止甚至血液反流，提示为动脉。
11.置入导丝：
穿刺成功后，确定为静脉血后，保持穿刺针固定，置入导丝，注意导丝头端与针尖方向一致；缓慢放置，遇阻力，停下检查，宁可退回重进。
穿刺针的导丝置入不应超过2格即20cm，穿刺套管+穿刺针的导丝不应超过3格即30cm。
12.扩皮：沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
13.置入导管：将导管沿导丝置入颈内静脉，置入深度一般为 14～18cm。应先固定导丝近端，防止导丝进入过深，并缓慢置入导管，直至导丝能伸出导管尾端；再固定导丝尾端，防止导丝置入血管内，边进导管边退导丝。
14固定导管：
沿导丝置导管后拔出导丝，回抽血判断导管是否通畅，稀肝素水封管，缝合固定，再以敷料覆盖包扎。
15.术后处理：
（1）推荐置管后行胸部 X 线摄片，了解导管位置。
（2）观察患者生命体征，有无呼吸困难、血肿等并发症。
（3）记录导管置入的深度、时间等信息。
（4）定期对导管进行护理，更换敷料，冲管、封管等。
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