#翻译内容仅供各位同行参考。

讯享网

Epidemiology of acute hypoxaemic respiratory failure in Australian and New Zealand intensive care units during 2005–2022. A binational, registry-based study

2005-2022年澳大利亚和新西兰重症监护病房急性低氧血症性呼吸衰竭的流行病学。一项基于登记的双国研究

研究目的：急性低氧血症性呼吸衰竭（AHRF）是入住重症监护病房（ICU）的常见原因。然而，患者特征、结果和随时间变化的趋势尚不清楚。本文描述了AHRF患者随时间推移的流行病学和结局。

研究方法：在这项2005年至2022年的两国、基于登记的研究中，我们纳入了所有在入住ICU后24小时内进行动脉血气分析的澳大利亚或新西兰ICU收治的成年人。AHRF定义为氧分压/氧浓度（PaO2/FiO2）≤300。主要结局是调整后院内死亡率，根据PaO2/FiO2分类（轻度：200-300，中度：100-200，重度：<100，且呈非线性）。本文根据时间趋势（按入院年份）调查了患者的性别、年龄、入院诊断和接受机械通气的情况以及调整后死亡率是如何演变的。    

研究结果：在1,560,221名患者中，826,106名（52.9%）在入住ICU后24小时内因AHRF入院或发展为AHRF。在这826,106名患者中，51.4%为轻度，39.3%为中度，9.3%为重度。与无AHRF的患者（5.3%）相比，轻度（8%）、中度（14.2%）和重度（29.9%）AHRF患者的院内死亡率均更高。随PaO2/FiO2降低，调整后的院内死亡率逐渐增加，尤其是在PaO2/FiO2的拐点（200）以下。所有患者的调整后院内死亡率随着时间的推移而下降（2005年为13.3%，2022年为8.2%），这一趋势在有和没有AHRF的患者中相似。

研究结论：AHRF造成的医疗保健负担可能大于预期，并且重度AHRF的死亡率仍然很高。尽管死亡率随着时间的推移而下降，但这可能反映了ICU治疗情况的总体改善，而不是专门针对AHRF的改善。需要更多的研究来更早地识别AHRF并尽早对这些有恶化风险的患者进行分层，并验证我们的发现。

Coaching doctors to improve ethical decision-making in adult hospitalized patients potentially receiving excessive treatment. The CODE stepped-wedge cluster randomized controlled trial

指导医生改进可能接受过度治疗的成年住院患者的道德决策。CODE 阶梯楔形整群随机对照试验

研究目的：本研究的目的是评估指导医生改进团队道德决策是否能提高 （1） 对于首次住院期间且可能接受过度治疗（PET）的成年患者通过书面同意完成不插管和不尝试心肺复苏（DNI-DNACPR）决策的发生率，以及 （2） 道德氛围的质量。

研究方法：2022 年 2 月至 2023 年 2 月期间，在根特大学医院的内科重症监护病房 （ICU） 和 9 个内科监护病房进行了一项阶梯楔形整群随机对照试验。负责住院患者的医生和护士在研究前后填写了伦理决策环境问卷（ethical decision-making climate questionnaire，EDMCQ），并在整个研究期间通过电子警示匿名识别 PET。所有部门被随机分配到为期 4 个月的培训中。将至少一个月的培训与不到一个月的培训和常规治疗进行了比较。第一个主要终点是书面 DNI-DNACPR 决定的发生率。第二个主要终点是研究期间前后的 EDMCQ。由于临床医生鉴定的 PET 少于检测书面 DNI-DNACPR 决策差异所需的样本量，因此对总体人群进行了事后分析。为了减少 I 型错误，我们进一步将分析限制在我们预定义的次要终点之一（1年死亡率）。    

研究结果：在研究期间前后工作的442名和423名临床医生中，分别有270名（61%）和261名（61.7%）填写了EDMCQ。93名医生中有50名（53.7%）参加了平均（标准差[SD]）4.36（2.55）次的辅导。在7254名患者中，125名（1.7%）被确定为PET，16名患者结果数据缺失。624名患者和其中的26名PET患者在研究开始时已经有书面的DNI-DNACPR决定，因此分别有83名和6614名患者被纳入主要和事后分析。干预组与对照组相比，书面DNI-DNACPR决定的估计发生率分别为29.7%和19.6%（OR 4.24,95% CI 4.21-4.27;P<0.001）和3.4% vs 1.9%（OR 1.65，CI 1.12-2.43;P=0.011）。1年估计死亡率分别为85%和83.7%（HR 2.76，CI 1.26–6.04;P=0.011）和14.5%对15.1%（HR 0.89，CI 0.72–1.09;P=0.251）。研究期间前后EDMCQ的平均差异为0.02分（-0.18 to 0.23;P=0.815）。

研究结论：本研究表明，对医生进行道德决策培训，可以安全地改善住院患者通过书面DNI-DNACPR决策实施的目标导向治疗，但不会同时提高道德环境的质量。

Fludrocortisone dose–response relationship in septic shock: a randomised phase II trial

氟氢可的松在感染性休克中的剂量反应关系：一项II期随机试验

研究背景：静脉注射氢化可的松和肠内给药氟氢可的松可降低感染性休克患者的死亡率。目前尚不清楚重症患者氟化可的松的**剂量和吸收可靠性。

研究方法：在一项多中心、开放标签、II期随机临床试验中，对感染性休克患者单独静脉注射氢化可的松或联合三种剂量的肠内氟氢可的松（每天50µg、100µg或200µg）中的一种治疗7天进行了比较。主要终点是休克的消退时间。并进行了药代动力学研究来评估吸收。    

研究结果：153例入组患者中，38例（25%）单独接受氢化可的松治疗，42例（27%）额外接受50µg氟氢可的松治疗，36例（24%）接受100µg氟氢可的松治疗，37例（24%）接受200µg氟氢可的松治疗。97%的患者在3 h时检测到氟氢可的松血药浓度，中位数（四分位数间距[IQR]）为261 (156-334) ng/L。单独氢化可的松组、50µg、100µg和200µg氟氢可的松组休克消退时间的中位数（IQR）分别为3（2.5-4.5）、3（2-4）、3（2-6）和3（2-5.5），组间无显著差异。相应的28天死亡率分别为9/38（24%）、7/42（17%）、4/36（11%）和4/37（11%）。在休克复发、器官衰竭指标或其他次要结局方面，两组间无显著差异。

研究结论：大多数脓毒性休克危重患者在肠内给药氟氢可的松后血浆中可检测到氟可的松浓度，但它们差异很大，这体现了不同的吸收和生物利用度。氟氢可的松与氢化可的松联合使用与缩短休克消退时间无关。

Long-term mortality and health-related quality of life with lower versus higher oxygenation targets in intensive care unit patients with COVID-19 and severe hypoxaemia

重症监护病房COVID-19合并严重低氧血症患者低氧靶与高氧靶的长期死亡率和健康相关生活质量    

研究目的：本研究的目的是评估重症监护病房（ICU）COVID-19患者低氧合目标与高氧合目标的一年结局。

研究方法：我们在COVID-19队列中进行了氧合目标对一年死亡率和健康相关生活质量（HRQoL）影响的计划前分析。本试验将726名患有COVID-19合并低氧血症的ICU患者随机分组，在ICU住院长达90天（包括再入院）期间，动脉氧目标分压分别为8kPa（60mmHg）和12kPa（90mmHg）。采用EuroQol视觉模拟量表（EQ-VAS）和5级5维问卷（EQ-5D-5L）评估HRQoL。对意向治疗人群的结果进行分析。非幸存者被分配最差评分（零分），并对缺失的EQ-VAS值进行多重插补。

研究结果：我们收集了691/726（95.2%）患者的一年生存状态数据和642/726（88.4%）患者的HRQoL数据。一年后，低氧合组117/348（33.6%）患者死亡，而高氧合组134/343（39.1%）患者死亡(校正风险比：0.85；98.6%置信区间（CI）0.66-1.09；p=0.11)。EQ-VAS中位数为50（0-80）vs 40(0-75)(调整平均差：4.8；98.6% CI−2.2 ~ 11.9；p=0.09)，低氧合组EQ-5D-5L指数值为0.61(0-0.81)，高氧合组EQ-5D-5L指数值为0.43 (0-0.79)（p=0.20）。

研究结论：在COVID-19合并严重低氧血症的成人ICU患者中，较低氧合目标似乎并未导致更多生存质量较差的幸存者，这种结果可能提示较低氧合目标的益处。

摘要：免疫系统、凝血和内皮之间的相互作用在调节宿主对感染的反应中是至关重要的。然而，在脓毒症和其他危重疾病中，免疫反应失调可导致这些机制的过度改变，导致凝血功能障碍、内皮功能障碍和多器官功能障碍。本文旨在全面分析脓毒症中免疫功能障碍、内皮功能障碍和凝血之间复杂相互作用的病理生理机制，强调了其临床意义、评估方法和潜在的治疗干预措施。了解这些机制对于开发有效的治疗方法至关重要，这些治疗方法可以调节免疫反应，减轻血栓形成，恢复内皮功能，并最终提高患者的生存率。

Novel cortisol trajectory sub-phenotypes in sepsis

脓毒症中新的皮质醇轨迹亚表型

研究背景：脓毒症是一种异质性综合征。本研究旨在利用血浆皮质醇轨迹识别新的脓毒症亚表型。

研究方法：本回顾性研究纳入了2020年3月至2022年7月复旦大学中山医院重症监护室收治的脓毒症患者。采用基于组的皮质醇轨迹模型将脓毒症患者分为不同的亚表型。对亚表型之间临床特征，生物标志物和临床结局进行比较。

研究结果：共纳入258例脓毒症患者，其中男性186例。患者被分为两组：低皮质醇组（n=217）表现出持续低且缓慢下降的皮质醇水平，而高皮质醇组（n=41）表现出相对较高的皮质醇水平。高皮质醇组28天死亡率（65.9% vs 16.1%，P<0.001）和90天死亡率（65.9% vs 19.8%， P<0.001）显著高于低皮质醇组。多变量Cox回归分析显示，轨迹亚表型(HR=5.292；95% CI 2.218-12.626；P<0.001),APACHE II (HR =1.109；95% CI 1.030-1.193；P=0.006)，SOFA(HR =1.161；95% CI 1.045-1.291；P=0.006), IL-1β(HR=1.001；95% CI 1.000-1.002；P=0.007)是28天死亡率的独立危险因素。此外，轨迹亚表型(HR=4.571；95% CI 1.980-10.551；P<0.001), APACHE II (HR =1.108；95% CI 1.043-1.177；P=0.001)、SOFA(HR =1.270；95% CI 1.130-1.428；P<0.001), IL-1β(HR=1.001；95% CI 1.000-1.001；P=0.015)也是90天死亡率的独立危险因素。    

研究结论：这项研究在脓毒症患者中发现了两种新的皮质醇轨迹亚表型。这些轨迹与死亡率相关，为败血症分类提供了新的见解。

Divergent effects of tumor necrosis factor (TNF) in sepsis: a meta-analysis of experimental studies

肿瘤坏死因子（TNF）在脓毒症中的不同作用：实验研究的荟萃分析

研究背景：关于肿瘤坏死因子（TNF）在脓毒症和内毒素血症中的作用，动物实验研究得出了相互矛盾的结果，一些报告了适应性作用，另一些报告了非适应性的作用。对现有文献进行荟萃分析，以确定解释这种差异的因素。

研究方法：本研究遵循了系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明。在数据收集之前，该方案已在PROSPERO注册（CRD）。所查询的数据库是PubMed和Embase。使用cycle偏倚风险工具评估偏倚风险。所有调查脓毒症相关死亡率和调整TNF信号的动物研究都被认为是合格的。排除标准为：缺乏死亡率数据，野生型和TNF通路被改变组的7天死亡率均低于10%的，以及缺乏英文摘要的研究。为了根据实验方案确定TNF的作用，我们采用了三种方法：首先根据每个实验的统计显著性，然后计算合并死亡率，最后评估死亡率的加权风险比。    

研究结果：本分析共纳入175项研究，包括760项实验，涉及19899只动物。主要种类为小鼠（77%）和大鼠（21%）。最常见的TNF通路调节方法是TNF通路失活，这主要与TNF分泌不当有关。相反，TNF注射与TNF的适应性作用相关。脂多糖（LPS）注射是建立感染模型最常用的刺激物（42%），并且与TNF的不适当作用密切相关。相反，活细菌模型，特别是盲肠结扎和穿刺（CLP）模型、肺炎、脑膜炎和胃肠道感染与适应性作用有关。这在李斯特菌、肺炎链球菌感染中尤为明显。

研究结论：TNF在感染过程中的作用取决于所使用的实验模型。在模拟临床条件的模型中，在低接种量下也会导致高死亡率的强毒力细菌感染模型证明了TNF的适应性作用。相反，接种了远高于生理阈值的LPS或低致病性活菌并结合早期抗生素治疗的模型提示了TNF的不适当作用。

Cerebral physiologic insult burden in acute traumatic neural injury: a Canadian High Resolution-TBI (CAHR-TBI) descriptive analysis    

急性外伤性神经损伤的脑生理性损伤负担：加拿大高分辨率tbi（CAHR-TBI）描述性分析

研究背景：近几十年来，连续的多模式脑生理学监测越来越受到关注，因为它有可能帮助减少中重度急性创伤性神经损伤(TBI)。尽管这引起了人们的高度关注，但目前还没有对全球多模态脑生理性损伤负担的影响进行全面评估。在这项研究中，我们提供了一个多中心的描述性分析脑生理错乱和脑生理损伤负担之间的关系。

研究方法：本研究使用来自加拿大高分辨率TBI（CAHR-TBI）研究合作的数据，总共获得了369个完整的患者数据集。对于各种脑生理指标，根据平均值将患者分为低、中、高三组。然后使用Jonckheere-Terpstra测试来评估这些脑生理指标与脑生理损伤的定向关系。然后创建等高线图来说明未受损与受损脑血管反应性对这些关系的影响。

研究结果：我们发现颅内压（ICP）升高与脑灌注压(CPP)<60 mmHg的时间延长和脑血管反应性受损的时间延长有关。低CPP与ICP>20或22mmHg的时间延长和脑血管反应性受损的时间延长相关。脑血管反应性指数升高与CPP<60mmHg和ICP>20或22mmHg的时间延长有关。低脑组织氧合（PbtO2）仅与CPP<60mmHg的时间延长有显著关联。低区域氧饱和度（rSO2）与任何特定的脑生理损伤负荷测量都没有产生统计学上显著的关联。

研究结论：平均ICP、CPP和脑血管反应性值与整体脑生理性损伤负担有统计学意义；然而，尚不确定氧输送的测量是否能对这种损伤负担提供任何重要的见解。

Glucocorticoid treatment increases cholesterol availability during critical illness: effect on adrenal and muscle function

糖皮质激素治疗在危重疾病期间增加胆固醇可用性：对肾上腺和肌肉功能的影响

研究背景/目的：低胆固醇血症是危重疾病的标志，但其潜在的病理生理机制尚不完全清楚。由于低循环胆固醇水平可能部分归因于皮质醇/皮质酮转化的增加，我们假设糖皮质激素治疗，通过减少肾上腺皮质醇/皮质酮的新生合成，可能改善胆固醇的可用性，从而影响肾上腺和骨骼肌功能。

研究方法：本研究对EPaNIC RCT研究中纳入的一组匹配的延长危重患者（n=324）进行了二次分析，以评估从ICU入院到第5天糖皮质激素治疗与血浆胆固醇之间的关系。之后在盲肠结扎和穿刺的脓毒症小鼠模型中，随机分为两组：一组接受5天的氢化可的松（1.2mg/d）（n=17），另一组接受安慰剂（n=15），空白对照为健康小鼠（n=18）。定量测定血浆皮质酮、胆固醇、肾上腺皮质和肌纤维胆固醇以评估肾上腺结构和类固醇生成能力。定量测定肌肉力量及萎缩、纤维化和再生指标。在一项具有相同设计的连续小鼠研究中（n=24），通过EchoMRI评估全身成分，以研究对肌肉质量、脂肪质量、总水和游离水的影响。

研究结果：在人类患者中，糖皮质激素治疗分别与ICU第2天和第3天至第5天的血浆高密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇升高相关（P<0.05）。与安慰剂相比，氢化可的松治疗的脓毒症小鼠血浆皮质酮不再升高，而脓毒症诱导的血浆HDL和LDL以及肾上腺皮质胆固醇降低有所减弱（P<0.05），但没有改善肾上腺皮质acth诱导的CORT反应，且导致肾上腺皮质炎症和凋亡增加（P<0.05）。与安慰剂相比，氢化可的松治疗的脓毒症小鼠的总体重进一步下降（P<0.01），但氢化可的松对肌肉质量、力量或肌纤维大小没有额外的影响。氢化可的松治疗不影响败血症引起的肌肉萎缩和纤维化标志物的升高，但与安慰剂相比，肌肉再生标志物受到抑制（P<0.05）。与安慰剂相比，氢化可的松治疗的脓毒症小鼠瘦体重、总水和游离水的损失增加（P<0.05）。    

研究结论：糖皮质激素治疗部分减轻了危重疾病引起的低胆固醇血症，但代价是肾上腺功能受损，肌肉再生受到抑制，体重下降加剧。

Mitochondrial dysfunction in sepsis: mechanisms and therapeutic perspectives

脓毒症的线粒体功能障碍：机制和治疗观点

摘要：脓毒症是一种以全身炎症反应为特征的严重疾病，通常最终导致多器官功能障碍和高死亡率。近年来，人们越来越认识到线粒体损伤在脓毒症进展中的关键作用。多种因素导致脓毒症期间线粒体损伤，包括活性氮/氧生成、线粒体自噬抑制、线粒体动力学改变和线粒体膜透性等机制。受损的线粒体通过触发关键信号通路，包括toll样受体、nod样受体和环GMP-AMP合成酶介导的信号通路，积极参与炎症环境的形成。因此，人们对开发针对线粒体的治疗策略以减轻脓毒性发病机制的兴趣激增。本综述旨在深入探讨脓毒症期间线粒体功能障碍的复杂机制及其对免疫失调的重大影响。此外，我们重点介绍了在临床前脓毒症模型中显示出治疗效果的有前途的线粒体靶向干预。

供稿：耿炳轩

校对：陶思敏

审核：曾振华、陈仲清