医院感染工作计划15篇

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　　一 健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

　　按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

　　1 加强组织领导 建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提.

　　2 进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

　　3 进一步完善医院感染管理多部门合作机制 积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

　　4 临床科室医院感染管理小组加强管理 及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

　　二 严格监测和监督工作

　　1 医院感染的监测 按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

　　2 消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

　　3 开展医院致病菌和耐药率监测,定期向各临床科室反馈,指导临床合理应用抗菌药物,提高医院感染性疾病的治疗水平.

　　三 加强重点部门的医院感染管理

　　1)、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。

　　2)、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

　　3)、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

　　四 加强落实执行《手卫生规范》

　　制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。

　　五 加强医务人员的职业防护

　　1 按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

　　2 加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

　　六 开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

　　1 加强医院感染管理队伍建设 医院感染管理专职人员积极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

　　2 医院感染知识的全员培训 制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

　　20XX医院办公室个人工作计划范文

　　导读：为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控

　　制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出XX年医院感染管理工作计划。

　　一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。 二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1-2次。

　　三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

　　四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历

　　进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

　　五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

　　医院感染科护理工作计划

　　医院感染科护理工作计划一

　　201X年，感染科将在在医院领导关心和照顾下，落实科学发展观，深刻医院新目标、新要求，加强政治学习，业务学习，加强科室管理和医德医风建设，认真做好疾病防治工作，推进我科工作改革与发展。

　　1、坚持以病人为中心，努力提供一流服务。以病人为中心，以病人的需求作为工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，住院费用一日清单，进行健康教育。向患者提供心理、预防、保健等综合服务。使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康保健服务，建立高品质的生活方式。尊重病人的权利。争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。

　　2、提高医护质量，广泛开展人文关怀随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。努力提高全科医疗技术的整体水平。通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治水平。强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度;建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生。

　　3、推动发展。加强感染科管理，加强传染病防治，使传染病在感染科住院治疗。加强科室人员要自身对传染病防护，医护人员必须养成良好习惯，按工作流程进行工作，加强科室消毒，搞好清洁卫生。 4、建议医院给感染科医务人员2名，科室计划派一人去大医院进修学习半年。

　　医院感染科护理工作计划二 一、做好院内感染监测；

　　①控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感监测的意义并对每一份病历都进行监测。

　　②按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。

　　③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；

　　④指导传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；

　　二、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，每旬对不明原因肺炎、禽流感、流感、死亡病例等进行主动监测报告，搞好结核病归口管理。 三、输血管理：

　　1、严格输血申请审查制度。

　　2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症； 3、积极开展成份输血。

　　4、严格执行输血同意书签字制度。

　　四、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。

　　五、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，各科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。

　　为进一步加强我区医院感染控制，促进各医疗机构消毒质量的提高，减少医院感染和医源性感染的发生，按照年初的计划，我科对辖区各级各类医疗机构40家开展消毒效果监测工作及消毒效果指导、疫情报告指导等相关工作。

　　一、医疗机构消毒效果监测工作分析

　　全年共监测医疗机构57家次，共采样品700件，合格450件，合格率%。其中医疗器械共监测67件，合格23件，合格率34.3%。空气监测168件，合格117件，合格率%。使用中的消毒剂共监测111件，合格76件，合格率%。物体表面和医护人员手共采集119件，合格78件，合格率100%。高热压力灭菌132件，合格88件，合格率100%。对10家有污水处理设施的`医院进行了1轮次的污水采样，共采样20件，对其20件样品进行了生物监测，合格10件，合格率100%。对该20件样品同时进行了余氯监测，合格3件，合格率30%。

　　二、托幼机构消毒效果监测工作分析

　　监测幼托机构监测4家，共采样品107件，合格件，合格率%。其中空气共监测36件，合格件，合格率%。课桌椅表面和保育人员手共采集30件，合格件，合格率%。玩具、毛巾及餐具共采集32件，合格件，合格率%。

　　三、主要存在问题分析

　　1、小型医疗单位空气不能对流，以致在监测空气时不能达标。

　　2、部分医院有比较好的污水处理设施但不能正常使用。导致污水排放不达标。

　　3、部分医院对台面消毒不到位，采集的台面样品有部分不达标。

　　4、医疗器械不达标，可能原因主要为消毒完后医疗器械存放过久，导致采样监测结果合格率未达100%。

　　5、监测工作存在收费问题，一些医疗机构由于要收费，对开展监测工作存在抵触情绪，加之没有得到上级行政部门的支持，全面的监测工作开展较难。

　　四、意见及建议

　　为更好地提高医院、托幼机构消毒质量监测工作，希望辖区各医疗机构、托幼机构能积极按照相关文件要求认真整改，同时希望上级业务部门能够组织院感消毒效果监测相关培训，更好提高我区院感监测工作。

　　今年我院将迎来三级乙等医院复审工作，结合省卫生厅的“三甲医院的评审工作的标准”，为提高我院感染管理质量为目标，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进工作的发展，结合我科工作实际，制定20xx年医院感染管理工作计划：

　　我科坚决贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》。

　　一、做好科室院内感染监测；①控制感染率并减少漏报；②向科室全体人员强调医院感监测的意义；③每月对科室的环境、空气、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；④指导相关传染病应分诊的科室；⑤按照卫生部的规定进一步规范内镜、口腔科、器械清洗消毒流程，新采购一批符合实际工作的.仪器设备及防护装备。

　　二、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，对科室医生进行网络直报流程培训。

　　三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价。保证各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季度开展一个项目目标监测，如手卫生、柜台、电脑键盘等。

　　四、对使用中的紫外线灯管每季度监测一次照射强度。

　　五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

　　六、实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

　　七、把对科室人员的医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。

　　八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。

　　九、定期自查，结果纳入质量核考。实行科主任负责制，质控医生、质控护士监督管理。

　　为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：

　　一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。

　　1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。

　　2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。

　　3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。

　　二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。

　　1、加强医院感染病例的监测。

　　⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在1.5%以下。

　　⑵每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率， 医院感染漏报率必须控制在20%以下。

　　⑶每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。

　　2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改进。

　　3、环境卫生学监测。

　　⑴每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。（物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做）

　　⑵院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。

　　(3) 积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。

　　三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。

　　四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。

　　1、各科组织学习新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。

　　2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年2次，考试2次。

　　3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。

　　4每年11月份做一次现患率调查。

　　　　一、完善管理体系，发挥体系作用

　　1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

　　2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。

　　3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

　　　　二、医院感染监测方面

　　1、病历监测：控制感染率并减少漏报。

　　2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。

　　3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测，对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

　　4、抗生素使用调查

　　定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。

　　　　三、院内感染管理工作

　　1、门诊严格实行分诊制度。

　　2、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。

　　3、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

　　4、对发生的院内感染及时完成上报。

　　5、采取多种形式的感染知识的培训，将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

　　6、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

　　一、加强医院感染管理工作

　　健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，认真督导落实各项规章制度，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

　　1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

　　2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。

　　3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

　　4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。

　　二、严格监测和监督工作

　　医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。

　　要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。

　　三、加强重点部门的医院感染管理

　　1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。

　　2、严格执行无菌操作。

　　3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

　　4、加强医疗废物管理。

　　1）医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

　　2）登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。

　　四、加强落实执行《手卫生规范》

　　制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

　　五、加强医务人员的职业防护

　　1、按照《职业病防治法》及其配套的’规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

　　2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按

　　要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

　　六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

　　1、加强医院感染管理队伍建设

　　医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

　　2、医院感染知识的全员培训

　　制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

　　根据《医院感染管理办法》、20xx省管理年检查标准的要求及我院工作的实际情况，制定20xx年医院感染防控管理工作计划。

　　一． 根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院感染管理各项规章制度，修订20xx医院感染检查考核标准。

　　二． 每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专家组、抗菌药物临床应用专家组会议，讨论决策相关问题。

　　三． 培训、考核

　　1、 制定培训计划。

　　2、 培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上岗人员。

　　3、 培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律法规和规章等相关知识。

　　4、 培训时间：按照人员分类将医院感染相关知识分别进行培训，达到在职人员每年6学时、岗前3学时。

　　5、 除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖励，达到促进学习目的。

　　6、 专职人员参加国家、省、市级的培训。

　　四． 监测工作：

　　（一）医院感染病例监测：全面综合性监测

　　1．逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医生自报、专职人员对住院病人的运行病历、化验室结果、发热、使用抗菌药物、介入性操作（如导尿、静脉置管）、危重病人、长期住院病人、免疫力低下病人为线索，同时到病房检查病人，调查询问医生、护士等，对病人进行跟踪调查，发现感染病例，得出医院感染发病率。以往年回顾性调查的监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。

　　2．目标监测： 继续开展ICU目标监测，每月汇总，及时反馈。

　　3．通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现象，及时发现爆发流行隐患。

　　4、汇总项目：每月汇总感染率、一类切口感染率、部位感染率、医院感染病例标本送检率、阳性率等。

　　5、 反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用质控会、网上反馈等。

　　（二）环境卫生学监测，消毒效果监测：

　　1、每月一次对重点科室如手术室、供应室、妇产科、儿科、透析室、ICU的空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌器、内镜（每季度由科室采样一次）进行监测，及对物表手、呼吸机、妇科儿科物表沙门氏菌、致病微生物（由院感办采样）进行监测；院感办负责统计汇总分析全部监测结果，并针对发现的问题提出整改要求。

　　2、 与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调查时开展对ICU、NICU、手术室等部门空气、物表细菌分类监测项目。

　　（三）与医院感染有关的其它监测：

　　1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。对下呼吸道感染的危险因素吸痰（20xx年11月已经全部改为一次性用物，避免了操作污染）、呼吸机消毒工作进行监督检查。

　　2、 加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理措施，避免血管相关性感染的发生。

　　3、 对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，对发生的输液反应进行调查，对发现的可疑情况采取预防措施。

　　4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险物品、危险环节，对不能确定的消毒效果或可能的感染危险因素进行监测。

　　（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌药物相关监测，暂由院感办继续对抗菌药物合理应用的进行回顾性调查和合理性评价，并进行干预，达到规范临床合理应用抗菌药物的目的。

　　（五）由检验科细菌室开展耐药监测，并对监测结果进行汇总分析，指导临床合理经验选药。院感办强调临床提高感染标本的送检率、采集标本的正确率。根据耐药监测汇总结果社区感染标本送检率低的现状，下一步要提高标本采集率，特别是治疗用药病人的采样率。治疗用药的采样率进行检查，

　　五． 各项管理工作：

　　(一) 加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开一次会议，对科内医院感染管理各项工作的自查、整改情况进行分析、讨论，并有工作、会议记录，院感办加强监督检查。

　　(二) 落实“多重耐药菌感染消毒隔离措施” ，每天查看细菌室监测结果，对MRSA、VRE等多重耐药菌感染病人临床消毒隔离工作、用药进行检查进行监督检查。

　　(三) 推进“手卫生制度”的落实。洗手步骤、擦干方式、肥皂、洗手液、水龙头、水池快干手消毒剂等。

　　(四) 全院各科室内镜、器械酶洗落实。

　　(五) 深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真正做到先审核后进货。

　　(六) 医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加强分类、收集等检查，督促医疗废物暂存点的规范建设，加强一次性医疗用品的回收管理，控制非法买卖的监督检查。

　　(七) 重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消毒隔离制度的落实检查，包括门诊、急诊、病房、医技、后勤，特别是洁净手术室、血液透析、口腔、烤磁室、内镜、泌尿外科、妇产科门诊内镜、器械、高压灭菌器的管理。

　　(八) 加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防控工作，定期检查发热门诊、肠道门诊、发热预检分诊处、挂号室及儿科、急诊、呼吸科接诊发热病人流程、问诊、筛查程序是否正确等。

　　(九) 职业暴露防护：加强工作人员职业健康安全教育，加强职业暴露防护的管理及发生职业暴露后的登记、检查、观察和应急处理，与管道局CDC协商处理乙肝阳性暴露的免费应急注射。

　　(十) 关注医院新建、改建项目，适时提出有关医院感染控制的合理化建议。

　　(十一) 负责医院感染管理工作咨询、指导；

　　六． 监督检查反馈：

　　检查标准化、制度化、全面化、重点化。制定检查标准，每季度对各科室进行全面检查，不漏科，不漏项。对发现的问题反复查，对新要求布置的工作连续查。对医院感染管理情况、监测结果汇总分析，通过质控会、网上等形式向主管院长及相关科室反馈。

　　医疗机构、托幼机构作为一诊疗病人和人群聚集场所，预防性消毒工作显得尤为重要，消毒质量监测为检测预防性消毒的消毒效果提供了有效手段，为了有效的预防和控制医院、托幼机构内的感染，防止传染性疾病传播、流行，保障医疗机构、托幼机构的卫生安全，我科为做好全区的托幼机构、医疗机构的消毒效果监测工作，确保全区的医院感染监测和托幼机构的消毒效果监测规范开展，现制定20xx年xx区医院托幼机构消毒监测工作方案，如下：

　　一、监测目的：

　　规范我区医疗机构、托幼机构消毒质量工作，进一步提高消毒效果，预防和控制医疗机构、托幼机构感染性和传染性疾病的发生和流行。

　　二、监测系统组成和职责

　　2.1传防科负责消毒质量监测方案的指定与实施，指定专人负责监测点工作，完成监测任务，按时报表。

　　2.2监测频次区级医疗机构、乡镇卫生院及省、市指派任务的医疗机构每年至少监测一次，并且覆盖所有监测项目，托幼机构根据我区实际情况，每年监测不少于4家，且覆盖所有监测项目。

　　三、监测依据：

　　根据20xx年度南昌市县（区）疾病预防控制工作绩效考核标准中的医疗、托幼机构消毒质量监测工作以及南昌市医疗、托幼机构消毒质量监测方案，按照国家卫生标准和规范要求对本我区医疗机构、幼托机构进行消毒质量监测，具体监测评价标准如下：3.1《医院消毒卫生标准》GB15982-1995

　　3.2《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-20xx

　　3.3卫生部《消毒技术规范》（20xx版）

　　3.4消毒与灭菌效果的评价方法与标准》GB15981-1995及《医院消毒供应中心第3部分：《清洗消毒及灭菌效果监测标准》WS310.3-20xx

　　3.5口腔诊疗器械《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》20xx版本

　　3.6：内镜《内镜清洗消毒技术操作规范》（20xx年版）

　　3.7《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-20xx

　　3.8《公共场所消毒技术规范》（20xx年5月第2版）、《室内空气质量标准》GB/T1883-20xx（托幼机构）

　　3.9《公共场所毛巾、床上卧具微生物检验方法》GB/T18204.4-20xx、GB/T18204.5-20xx（托幼机构）

　　4.0《食（饮）具消毒卫生标准》GB14934-94

　　四、监测范围及内容

　　4.1范围：辖区内区级医疗机构、乡镇卫生院、省市级医疗机构（指令性）100%，区级直接管理的托幼机构100%，合计监测医疗机构40家、托幼机构4家，其中大型医疗机构1年2次，疾控机构一月1次，累计监测69家次。

　　4.2监测内容：空气：主要包括菌落总数、金黄色葡萄球菌；手及物体表面：菌落总数；器械：菌落总数、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌；生物指示菌片：嗜热脂肪芽胞杆菌；紫外线灯：功率；使用中的消毒剂：菌落总数；医院污水：粪大肠菌群、余氯、沙门氏菌、志贺氏菌；餐饮具：、细菌总数、大肠菌群；毛巾床上卧具：细菌总数、大肠菌群；

　　4.3监测样品

　　4.3.1医疗机构包括空气、物体表面、医院污水、医务人员手、使用中的消毒剂、灭菌、消毒器械、一次性医疗用品、紫外线灯、热力灭菌器，主要检测项目包括细菌总数、溶血性链球菌、致病菌、余氯、志贺氏菌、生物指示菌片、粪大肠菌。

　　4.3.2托幼机构包括空气、物体表面、餐饮具、保育人员手、毛巾床上卧具。主要检测项目包括细菌总数、大肠菌群、致病菌。

　　五、监测时间及频率

　　上述监测单位分两次开展监测，具体监测时间为3-4月份、下半年10-11月份完成，托幼机构每年监测一次，大型医疗机构每年监测两次，其他医疗机构每年监测一次。

　　六、监测样品及样品总数

　　6.1医疗机构：物体表面及医务人员手110件；消毒器械60件；空气150块培养皿；使用中的`消毒剂100件；医院污水20件；生物指示菌片100件，合计540件。

　　6.2托幼机构：空气30件；物体表面及保育人员手30件，茶杯、毛巾等30件；合计90件。

　　七、监测资料的统计、汇总、反馈及上报

　　针对上述监测资料的统计，我科由专人负责对监测资料的及时统计汇总及评价，针对监测中发现的问题及时进行下达现场指导意见书要求改进，并做好监测报告单的打印、核发工作，同时，全年监测工作总结须当年12月31日前完成上报市疾控中心并妥善保存。

　　为进一步贯彻落实《医院感染管理办法》、《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》、《医疗废物管理条例》、《卫计委手卫生专项工作指导方案》、《卫计委安全注射专项工作指导方案》等相关规定，预防与控制医院感染的发生，结合我院实际，做如下计划并组织实施。

　　一、医院感染管理委员会工作计划

　　1、认真贯彻卫计委20xx年6月1日开始实施的12个院感新规范要求，落实《医院感染管理工作手册（20xx年修定）》中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监督职能。

　　2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病区及传染病门诊的建筑设计、建设基本标准、基本设施和工作流程并提出意见，

　　3、依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物集中处置技术规范》，审查督促暂存点修建使其基本设施和工作流程符合国家标准要求。

　　4、召开院感管理委员会会议2次，在20xx年3月、9月份完成。遇有紧急问题随时召开。

　　5、审定感控科20xx年工作总结和20xx年工作计划，并对实施情况进行考评。

　　6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。

　　7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。

　　8、完成上级下达的指令性任务。

　　二、发扬二甲成果，加强多部门协作

　　1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局《规范标本送检与多重耐药菌防控》促进工作。

　　2、围术期（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口）管理：与医务科、药剂科协作，加强Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染管理。

　　3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，加强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐药菌的定植。

　　4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并修改，定期发布感染动态和防控知识。

　　5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发生。

　　6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管理，防止医疗废物流失或非法买卖。

　　7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理，杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进行监督。

　　三、巩固二甲评审成果，持续改进存在问题

　　1、完善医疗废物管理缺项

　　⑴落实宝鸡市卫计局《医疗废物管理》会议精神，加强医疗废物管理工作，拟定宝洁公司与专职医废收集人员责任合同书与处罚措施，以明确职责落实责任。

　　⑵与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的95%酒精、3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进行交接登记，院科对执行情况监督检查；与陕西新天地医废处理公司签订危险化学性废物处置合同。

　　⑶给医疗废物暂存点配备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进行焚烧处理。

　　⑷修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点制作醒目标识，规范暂存各类医疗废物。

　　2、落实手卫生第3年持续改进方案

　　⑴手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；

　　⑵医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；

　　⑶医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；

　　⑷深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

　　⑸对执行好的科室进行奖励及通报表扬。

　　⑹形成总结报告，制定下一个3年持续改进方案。

　　3、加强高危险因素的管理与监测

　　⑴组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进行医院感染风险评估，将医院感染由风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施。

　　⑵重点科室，如供应室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理制度，加强器械、环境、物体表面的清洁与消毒；重点人群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施；重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染规范与措施的落实；院科加强检查，对存在问题及时分析与整改。

　　⑶利用追踪法、PDCA、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种制度措施的落实情况进行检查，透过现象看本质，达到发现问题解决问题的目的。

　　⑷加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。

　　⑸落实每季度一次的医院感染质量考核反馈单，半年制作《医院感染简讯》一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。

　　四、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全覆盖

　　1、继续在神经外科开展《医院获得性肺部感染》监测，专人负责，定期去病区指导督促其落实《医院获得性肺部感染》集束预防控制措施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。

　　2、继续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室了解MDRO检出情况，定期去病区指导督促科室落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预防措施，防止发生交叉感染。

　　3、四季度开展感染现患率调查一次，及时掌握医院感染现患率、发病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与控制提供科学依据。

　　4、ICU开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关血流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染管理流程及预防控制措施。

　　5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生儿医院感染防控措施。

　　6、医院感染病例监测，专人负责，每天电脑“实时病例监测”，每天督促医生处理感染预警信息，发现医院感染隐患，及时处理与通报。

　　五、加强感控知识培训

　　1、继续开展医院感染防控能力建设巡讲

　　为更一步贴近临床工作，服务于临床，推动感控措施落实，继续针对不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新规范解读、医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与控制、血源性疾病职业防护、导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观看视频或头脑风暴、问题探讨方式巡讲。

　　2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训

　　⑴医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业发布的院感新规范的解读、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于4学时。

　　⑵工勤保洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。

　　⑶培训形式及考核方法

　　①每季度由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习，质控考核时根据科室学习记录进行提问，感控科抽查，季末与科室绩效考核挂钩。

　　②由医院组织的培训，邀请省市级专家来我院对全院医务人员进行“多重耐药细菌感染防控与抗菌药物合理应用”讲座一次。

　　3、专职人员培训

　　⑴专职人员参加全国及省市医院感染管理知识培训时间不少于16学时，以便掌握医院感染防控的最新信息动态。

　　⑵建立科室感控学习计划，每周六上午，每周一下午由本科室质控员组织主讲或自学，学习内容为医院感染相关法律法规、等级医院评审应知应会手册、24医学频道、百姓放心示范医院网、感控PIUS、上海国际医院感染控制论坛、感控书籍等内容。

　　⑶轮流选派重点科室负责人、监控医生护士，参加省市短期培训班年1~2次。

　　为了保护医院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生，避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特别定以下监测计划：

　　1、医院感染发病率的监测

　　医院感染专职人员对全院患者进行综合性监测，每月要不断深入临床科室及相关部门进行医院感染监测。每日收集医院感染病例报告单和各科沟通，核实医院感染诊断。并查找引起感染的.相关危险因素，及时发现医院感染及医院感染的聚焦性发生。及时分析感染原因。查找医院感染的危险因素；同时提出相应的预防控制措施。对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染的发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。

　　2、进行多重耐药菌监测

　　督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时送检，及时发现，早期诊断多重耐药菌感染患者，临床科室、检验室对确定诊断的多重耐药菌要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时检验科给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到检验定了解结果并记录。并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离实施。同时发放消毒隔离通知，指导相关科室，多重耐药菌医院感染的预防控制感染措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到们，发生医院感染的给予相应的经济处罚。

　　3、定期进行环境卫生监测，对医务人员手、使用中消毒液，对监测结果进行反馈，提出整改措施。

　　4、紫外线灯管使用的监测，每半年监测一次紫外线灯管强度并记录，对监测结果进行反馈，提出整改措施。

　　20xx年将是我院发展的重要一年，对于急诊科来说也是进步、壮大的重要一年。20xx年5月在院领导的大力支持下我科搬入新的急诊病区，从而打开了急诊科工作的新模式。我们将在20xx年以稳定、发展作为第一要务，促稳定、凝人心，以新思路、新观念、新举措增强急诊工作的生机与活力，加强急诊管理，提高医疗服务质量，巩固并壮大急诊队伍，使急诊医疗体系更加规范化，加快我院急诊发展。现计划如下：

　　　　一、指导思想：

　　坚持以“新时代中国特色社会主义思想”为指导思想；坚持以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，坚持解放思想、实事求是、与时俱进、求真务实，坚持辩证唯物主义和历史唯物主义；坚持以“维护社会稳定”这一重要目标为中心，全力为构建和谐、稳定的大美新疆、稳定和田、小康洛浦不懈努力。

　　　　二、主要措施：

　　1.医疗质量：结合我院目前实际工作情况，围绕“院容美、院风正、院规严、院质高、路子宽、效益高”的院训，狠抓内涵建设；医疗质量要从制度建设、人才梯队建设、诊疗常规的培训与应用、应急预案制定与训练等方面进行提高。

　　急诊科从一个普通住院病区转变为一个急诊、急救的窗口型科室，原有各个方面的制度、规定不再符合工作实际，不能对工作起到有效促进作用；计划在半年内，有我科主要工作人员会同我院医务科相关负责人共同制定并完善相关制度，并递交院领导到进行审核。完善常见疾病的抢救流程，完善相关流程的公示牌等等，在半年内保证制度上墙、流程上墙。建立健全绿色通道制度，完善相关制度细节，使制度得以落实并应用，绿色通道患者在经济、制度方面均受较大限制，且涉及多个科室，故此该项目应在相关行政科室的大力支持下才能完成。完善急诊预检分诊制度，并落到实处，设置功能齐备的急诊分诊台，安排专人进行值班。从而优化急诊工作流程，缩短急诊患者就诊等待时间，减少科内患者误诊率。

　　一个科室的建设与发展，最重要的是人才的培养。急诊科目前人才梯度配置不合理，高精尖技术性人才缺乏；20xx年将科内人员按照院前急救组、院内抢救组、突发事件应急组等方向培养人才；20xx年我科派出两名人员到乌鲁木齐市急救中心进行院前急救培训，以此次培训内容为参考，结合我院工作实际完善院前急救诊疗、操作的规范内容。着重向科内一组人员进行集中培训，争取树立一个院前急救的典范小组，以此小组为榜样带领全科人员，提高全科院前急救水平。成立危重症患者抢救小组，以科主任为组长，在平时进行培训指导，以心脏骤停、急性心肌梗死、急性脑血管病、高血压危象、药物中毒等常见危重疾病诊疗流程为教材，对危重症患者抢救小组成员进行全员培训，树立一个危重症患者抢救的典范小组，以此小组为榜样带领全科人员，提高全科危重症患者抢救水平。成立应急工作小组，同样由科主任担任组长，任命茹仙古丽、叶瑞丽、阿娜尔古丽为小组长，全体急诊科医护人员均为此小组成员；由本科医疗质量检查小组成员制定符合我院实际的应急突发事件工作流程、各个成员的职责等教材性内容，并在下半年集中对本科人员进行应急演练抢救训练；科主任及相关院领导作为监考官对演练中每个动作及流程进行详细考核，使本科人员在应急事件中忙而不乱、急而不慌，能够在有条不紊中应对各种医疗卫生突发事件。

　　诊疗常规的培训与应用关系到每位急诊医生的诊疗水平，以往在住院病房中，每位一线医生均有二线医生或主任的指导，如在诊疗过程中出现差错可及时纠正；但目前急诊门诊患者数量众多、患者就诊时间短、病人诊疗结果无及时反馈渠道等因素造成急诊医生在诊疗过程中屡次出现诊疗不规范。故为纠正以上问题，将在明年依照急诊科诊疗常规内容，逐个疾病进行学习。通过组织诊疗常规讨论会、业务学习等多种形式进行学习，由科主任定期对科内的业务学习进行定期考核，并对考核成绩优异的急性经济奖励。提高各位医生在实际工作中的业务水平、工作经验，也促进良好学习氛围的形成。

　　医疗质量的提高不仅需要以上方面的不断加强，更应在核心制度执行、病历书写、病情告知、合理用药、项目登记、认真交接班、履行各个岗位职责等方面的狠抓落实。为促进以上各个项目落实执行中不走样、不拖沓等，我科将在20xx年度根据现有人员重组医疗质量小组，重新划分责任，各司其职；最终由科主任对科内工作每月进行审核与点评。

　　2.数字20xx：计划将在明年总接诊急诊、门诊患者总数达到xx人次、院前急救达到xx人次，其中空车率控制在xx%、出诊及时率达到100%；抢救患者达到xx人次，抢救成功率达到xx%，计划收治洗胃患者达xx例；处方合格率达到100%，全科毛收入达xx元，等等数字项目。

　　3.设备管理计划：在接下来一段时间内针对院前急救、院内急救的实际工作特点增加专业的院前急救箱、心电监护仪、转运担架、心肺复苏机、转运呼吸机、便携式供氧设备等；院前急救目前工作量较少，院前器械使用率较低，故目前院内急救与院前急救共用一套设备。更要加强对急诊设备的定期维护、监测并设专人管理，及时发现问题排除故障，使设备的完好率达到100%。加强训练规范使用，使医护人员能够数量掌握、正确使用，确保安全运行，以满足患者急救需求。针对目前我科拥有的喉镜、心电监护仪、体外除颤仪、无创呼吸机等设备分期对全科人员进行集中培训及考核。

　　4.科室文化建设：以加强医德医风建设为重点，加强全体医护人员的职业理想、职业道德、职业责任和职业纪律教育，弘扬“救死扶伤、爱岗敬业、开拓进取、精益求精、乐于奉献、团结友善”的行业风尚。牢固树立以“病人为中心”的服务理念。不定期组织全科人员观看关于医疗纠纷、医疗事故处理等警示片，使医务人员自觉加强医德修养，规范从医行为、规范服务行为、创新服务内容、注重技巧；落实医患沟通、知情告知制度，及时妥善处理各类纠纷，定期进行分析、总结，强化安全措施，防范医疗事故发生。

　　丰富科室文化内涵：通过文娱活动、知识竞赛等院科两级的各种大小活动，建立科内独特的文化氛围。促进各个医护人员之间的团结，增进集体认同感，从而更利于实际医疗工作。

　　5.培训计划：急诊科的发展不仅需要原有技术熟练应用、规章制度的认真执行，还需要有人才到上级医院进行不断的学习。如此才能不断更新现有的知识体系、诊疗思维及工作习惯等，避免闭门造车的危险后果。明年根据科室实际工作情况计划派出一名有资质的医生到自治区级医院急诊科进行中长期的培训，争取能系统学到上级医院急诊的运行模式、诊疗技术、工作流程等，为加强我院急诊的建设提供更为先进的指导性思维。依照上级医院及地区级不定期的小型培训，积极派出医护人员参加培训，关于急诊的重要内容应由接收培训的人员再对科内人员进行再培训。结合以往实际情况，应着重加强外出培训、进行人员的应用及利用，外出人员必须将所有培训内容以提纲形式提交科主任进行审核，并由科主任选择部分或全部项目进行科内培训，提高培训人员的知识利用度。科内的培训与授课应采取讲授、训练、考核、定期监督等几部分进行，争取让培训效果达到最大化。在科内树立医疗技术、医德医风的先进典型，促进人才的发展。

　　6.做好优质护理服务工作：为了全面推进“三好一满意”工作，结合二级综合医院设置要求，提高护理服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，急诊科建立了自己的优质护理服务规划与目标。

　　20xx年医院感染管理科以“预防控制感染，保证医疗安全”为主题。加强医院感染的监测，不断提高医院感染管理水平，持续质量改进。根据《医院感染管理办法》要求，结合医院感染实际情况，制定20xx年工作计划如下：

　　一、工作目标

　　1、根据卫生部颁布的规范，技术指南的要求。完善和规范我院医院感染管理制定，并认真落实。

　　2、医院感染率≤10%。

　　3、医院感染漏报率≤20%。

　　4、医疗废物处置率达到100%。

　　5、 紫外线灯管强度（旧：＞70uw/cm2 ; 新：＞90uw/cm2）。

　　6、无菌手术切口甲级愈合率（≥97%）无菌手术切口部位感染率（≤0.5%）。

　　7、消毒灭菌合格率达到100%。

　　8、医院感染现患调查实查率≥96%。医院感染现患率≤8%

　　二、主要工作任务和措施

　　（一）医院感染的监测

　　做好住院患者的全面综合性监测，目标性监测（外科手术部位，ICU住院病人的监测），多重耐药菌医院感染监测，环境卫生学监测，传染病的检查，慢性病的监测，每年一次的现患率调查。

　　（二）加强质控检查，认真落实医院感染监控措施

　　根据仁寿运长医院《医院感染质量考核内容》的要求，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。汇总检查、监测情况，每月在院内科室通报。将医院感染管理信息向主管领导汇报，并及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。各临床科室按《科室院感监控自查记录表》每月进行一次自查并记录。

　　（三）加强重点部门的医院感染管理

　　着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室外科刷手问题，ICU的无菌操作等进行跟踪。

　　四、强化手卫生管理

　　根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，提高医务人员手卫生意识和依从性。

　　五、加强医院感染管理知识的培训

　　采取外出学习，全院集中授课。科内学习和自学等多种形式，对全院各级人员进行医院感染管理知识培训。对新上岗人员岗前培训。

　　六、加强医务人员职业防护管理

　　指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。

　　七、加强传染病的医院感染防控工作

　　认真指导传染病的医院感染防控，加强新发重大传染病的预防与控制，积极完成上级部门布置的防控任务。

　　八、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。

　　定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用级证件进行检查。

　　仁寿运长医院：医院感染管理科

　　20xx-12-20

　　新的一年里，结合省卫生厅的“二甲医院的评审工作的复评标准”，提高我们医院感染管理质量为目标，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进工作的发展，结合我院工作实际，特制定20xx年医院感染管理工作计划：

　　认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。

　　一、做好院内感染监测；

　　①控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感监测的意义并对每一份病历都进行监测。

　　③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；

　　④指导传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；

　　⑤按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。

　　二、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理。

　　三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。

　　各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。增加产房、手术室卫生员手采样。

　　四、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。

　　五、门诊严格实行分诊制度，病区落实探视制度。

　　六、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

　　七、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3—4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

　　八、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。

　　九、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。

　　十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。

　　十一、定期自查，结果纳入质量核考。

　　勐腊县人民医院

　　二〇XX年一月十二日

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