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 <p id="34ONJOS8">*仅供医学专业人士阅读参考</p><p id="34ONJOSI">你知道从什么方向去改善疾病了吗？</p><p id="34ONJOSP"><strong>撰文丨张泰胜</strong></p><p id="34ONJOSR">当听到别人常说关节痛时，常常会认为“年纪到了”，可能患了骨关节炎（OA）这种最常见而且被普遍认知的疾病。这种病症很大程度上是一种机械障碍，的确通常是由于<strong>过度使用或随着年龄的增长</strong>，关节的正常磨损造成的。</p><p id="34ONJOST">然而，骨性关节炎可以<strong>发生在任何年龄</strong>，在临床诊治时，还会遇到各种会与关节炎发生相关的“小问题”、“常见病”，作为临床医生要把握整体观，才能更好对患者疾病的进展进行干预。那么OA，还和哪些疾病相关呢？让我们继续往下看看吧～</p><p id="34ONJOT1"><strong><strong>病例简介</strong></strong></p><p id="34ONJOT5">在介绍本例患者前，首先看一张图片，这是笔者在下基层期间发现的一位老年患者的膝关节（图1-2）：</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1030%2F7e48c591j00sm68tf00s6d200u000f8g00it009j.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/>图1（已经获得患者授权）<br/></p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1030%2Fa3b5633cj00sm68th00qdd200u000frg00it009v.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/>图 2（已经获得患者授权）<br/></p><p id="34ONJOTB">■66岁女性，<strong>既往双膝关节反复肿痛发作</strong>，活动时疼痛明显加剧。并在当地诊所多次予以双氯芬酸钠注射液+甲泼尼龙/****注射液处理，自诉症状可缓解，但仍有反复。</p><p id="34ONJOTD">■有<strong>糖尿病</strong>病史，空腹血糖在9.0mmol/L，餐后及随机不详；<strong>高血压</strong>病史，长期使用硝苯地平治疗，具体血压控制不详。</p><p id="34ONJOTF"><strong>■体格检查</strong>：<strong>体质指数（BMI）28.77kg/m2（肥胖）</strong>，腰围88cm。双膝关节明显肿胀，双下肢可见静脉曲张。笔者建议其前往运动医学科检查，被确诊为双膝骨性关节炎。</p><p id="34ONJOTJ"><strong><strong>回顾病例初衷</strong></strong></p><p id="34ONJOTN">既往我们常规认知中常把OA与肥胖相挂钩。的确肥胖是引起OA常见因素之一。且病例中的女性已经达到了肥胖标准（表1-2）[1]：</p><p id="34ONJOTP">表1.体制指数对应表（BMI=体重除以身高2）体重：kg 身高：m（健身人士不适用）</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1030%2F57957c7cj00sm68th000ld200qy00a8g00it0074.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="34ONJOTS">表2.腰围诊断中心型肥胖标准（cm）</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1030%2Fed034971j00sm68ti000gd200r50069g00it004b.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="34ONJOTV">但在这位患者的身上却体现出更多问题，其实都在加速OA的出现。笔者将这些<strong>易忽略的因素</strong>举例强调。</p><p id="34ONJOU3"><strong><strong>代谢综合征</strong></strong></p><p id="34ONJOU7">OA是最常见的关节炎，是老年人致残的主要原因。OA的发病原因多种，主要的危险因素包括：遗传易感性、女性、增龄、肥胖或超重、代谢综合征等。目前OA也可分为5种亚型：<strong>负荷</strong>为主型、结构为主型、<strong>炎症</strong>为主型、<strong>代谢</strong>为主型及系统因素型[2]。</p><p id="34ONJOU9">病例中的女性是一名糖尿病患者，但其符合代谢综合征（MS）的所有特征（表3）[3]：</p><p id="34ONJOUB">表3 MS诊断要求及项目</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1030%2F8d27d3ebj00sm68tj001gd200qc00e7g00it00a4.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="34ONJOUE">病例中女性患者，糖代谢、血压及体重均符合MS标准，上述标准中符合3项即可诊断为MS。MS的核心主要为胰岛素抵抗（IR）。而<strong>后天因素是引起IR较为常见的因素</strong>，如肥胖、增龄等。IR亦可反过来增加糖代谢风险，促进肥胖的出现。</p><p id="34ONJOUL">1、肥胖现阶段是公认的<strong>慢性炎症状态</strong>。这种炎症可能与免疫细胞调控有一定的关系，猜测多种类型的免疫细胞渗透到OA关节的滑膜、髌下脂肪和滑膜液，包括CD14+单核细胞/巨噬细胞、中性粒细胞、CD4+ T辅助细胞和肥大细胞。也是实验提示：髌骨外脂肪肿瘤坏死因子与BMI有正相关关系[5]；</p><p id="34ONJOUN">2、<strong>糖尿病</strong>对OA的发生有诸多机制，如抑制软骨再生、促进骨质疏松出现、营养吸收障碍等因素[6]，而营养吸收障碍，如优质蛋白质、碳水等宏观营养素，甚至会直接导致肌少症的出现[7]，肌少症意味着肌肉不同程度的萎缩。肌肉的萎缩可引起股四头肌的收缩功能减退，间接使肌肉对关节间隙的保护减弱，促进OA的出现；原先诊断OA的患者可能会因此因素导致症状加重[8]；</p><p id="34ONJOUP">3、<strong>脂质代谢</strong>的过程包括细胞中脂质的合成和降解，这对生物体的正常运作至关重要。当脂质代谢的稳态平衡受到干扰时，它会使身体易患疾病，包括OA。许多研究发现，脂质代谢紊乱患者患OA的风险更高[9]；这些血脂代谢异常包括：甘油三酯、胆固醇（包括低密度脂蛋白胆固醇等）。</p><p id="34ONJOUV"><strong><strong>骨质疏松</strong></strong></p><p id="34ONJOV3">现阶段骨质疏松（OP）可分为以下几种类型（表4）[10]：</p><p id="34ONJOV5">表4.OP分类及标准</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1030%2Fb5j00sm68tk004md200rc008ig00g2004z.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="34ONJOV8">OP也同样与OA的发生有着很重要的关系，</p><p id="34ONJOVC">■1、一旦OA诊断成立，<strong>疼痛和行动能力下降都会减少骨量</strong>，特别是在受影响的肢体。OA患者的疼痛和关节功能丧失可能导致肌肉流失和姿势不稳定，从而增加骨折风险[11]；</p><p id="34ONJOVE">■2、OP的发生与长期使用糖皮质激素、糖尿病、增龄、绝经等均有一定的关系。这些因素都可诱发OP的出现[12]；当骨折出现严重影响活动时，被动减少活动或长期久坐平躺，都可能会增加肥胖风险，肥胖本身就是慢性炎症，反过来继续影响着OA；</p><p id="34ONJOVG">■3、不少患者图方便，很可能长期选择激素治疗，长期激素的应用下可增加OP和糖尿病的发病风险现[11,13]，长期使用激素还会引起消化道出血，预防或治疗性使用质子泵抑制剂也是OP发生的风选因素之一[14]，进而影响到OA的发生，激素的错误使用，不仅无法改善病情，甚至<strong>恶化</strong>本身存在的OA；</p><p id="34ONJOVI">■4、2型糖尿病主要通过氧化应激和慢性炎症等途径对OP、膝骨关节炎产生致病作用。OP是膝骨关节炎的危险因素，并有学者提出骨质疏松型是膝骨关节炎4种表型之一，相应地，膝骨关节炎也会加重骨质疏松，两者甚至已经达到一种“共病”的状态[15]。</p><p id="34ONJOVO"><strong><strong>说在最后</strong></strong></p><p id="34ONJOVS">关节置换是终末期OA的有效治疗方法，尽管有报道称效果不佳，假体寿命有限。因此，重点已转移到疾病预防和早期OA的治疗上[16]。OA的发生诸多因素有关联，我们不应该只关注关节本身，从内分泌代谢角度上看待OA的发生，也有着不少关系。</p><p id="34ONJOVU">“防患于未然”是当下社会对各种慢病管理最有效，也是最稳妥的方式和观念。</p><p id="34ONJP02"><strong>参考文献：</strong></p><p id="34ONJP03">[1]中华医学会,肥胖症基层诊疗指南[J],中华全科医师杂志,2020.19(2):102-107</p><p id="34ONJP04">[2]中华医学会风湿学分会,骨关节炎诊疗规范[J],中华内科杂志,2022,61(10):1136-1143</p><p id="34ONJP05">[3]中华医学会老年医学分会,中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识[J],中华老年医学杂志,2022,41(19):1011-1027</p><p id="34ONJP06">[4] 中华医学会糖尿病学分会,胰岛素抵抗相关临床问题专家共识[J],中华糖尿病杂志,2022,14(12):1368-1379</p><p id="34ONJP07">[5]Batushansky A, Zhu S, Komaravolu RK, South S, Mehta-D'souza P, Griffin TM. Fundamentals of OA. An initiative of Osteoarthritis and Cartilage. Obesity and metabolic factors in OA. Osteoarthritis Cartilage. 2022 Apr;30(4):501-515.</p><p id="34ONJP08">[6]李辉,谢兴文,李宁等.2型糖尿病与骨关节炎关系的研究进展[J].中医正骨,2022,34(10):58-60+68.</p><p id="34ONJP09">[7]中华医学会老年医学分会,老年人肌少症防控干预中国专家共识(2023)[J],中华老年医学杂志,2023,42(2):144-153</p><p id="34ONJP0A">[8]Eur Radiol. Author manuscript available in PMC 2023 Aug 24</p><p id="34ONJP0B">[9]Wei G, Lu K, Umar M, Zhu Z, Lu WW, Speakman JR, Chen Y, Tong L, Chen D. Risk of metabolic abnormalities in osteoarthritis: a new perspective to understand its pathological mechanisms. Bone Res. 2023 Dec 6;11(1):63.</p><p id="34ONJP0C">[10]中华医学会,原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版2019)[J],中华全科医师杂志,2020,19(4):316-323</p><p id="34ONJP0D">[11]Bai RJ, Li YS, Zhang FJ. Osteopontin, a bridge links osteoarthritis and osteoporosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Oct 28;13:.</p><p id="34ONJP0E">[12]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(4):319-335</p><p id="34ONJP0F">[13]中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409.</p><p id="34ONJP0G">[14]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松诊疗指南(2022年版)[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-611</p><p id="34ONJP0H">[15]常俊杰,解强,高俊等.骨质疏松症､膝骨关节炎与2型糖尿病的共病机制[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2023,16(04):338-344.</p><p id="34ONJP0I">[16]Li Y, Xie W, Xiao W, Dou D. Progress in osteoarthritis research by the National Natural Science Foundation of China. Bone Res. 2022 May 24;10(1):41.</p><p id="34ONJP0M">本文来源：医学界风湿免疫频道</p><p id="34ONJP0N">责任编辑： 向宇</p><p id="34ONJP0P">*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。</p>