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 <p id="34E6LR4S">*仅供医学专业人士阅读参考</p><p id="34E6LR52">实用干货</p><p id="34E6LR58"><strong>撰文</strong>|<strong>Jay</strong></p><p id="34E6LR5D"><strong>感染</strong></p><p id="34E6LR5H">用髓内钉治疗的开放性股骨骨折和胫骨骨折的感染率为5%~10%，而用外固定治疗者针道感染的感染率为0.5%~42%。据报道，骨科手术部位感染导致住院时间平均延长2周，再住院率增加2倍，医疗费用至少增加300%。另外，发生骨科手术部位感染的患者出现显著的躯体受限和健康生活质量的降低。因此，重要的是，尽可能预防感染当感染发生时，应立即给予合适的治疗。</p><p id="34E6LR5J">最近引起关注的是创伤患者中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的发生率，文献报道为11%，这几乎是总体骨科患者感染发生率（4%5.6%）的2倍。一项研究发现，MRSA入院时的携带状态、髋部骨折、高龄（年龄每增加1岁，相对风险增加几乎2%）与创伤骨科患者的高感染率密切相关。另一项大样本病例对照研究发现，血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、入住重症监护病房、存在开放性伤口、年龄增长是手术部位发生MRSA深部感染的危险因素。据报道，C-反应蛋白测定在内固定术后感染发生的诊断中具有价值。在所有被研究的患者中，C-反应蛋白术后增高，术后第2天到达高峰，随后下降。没有发生感染的患者C反应蛋白持续下降，而感染患者C-反应蛋白在术后第4天出现第二次升高。术后第4天出现C-反应蛋白升高&gt;96mg/L提示感染的可能。</p><p id="34E6LR5L">应当应用反复外科清创或病灶清除和抗菌谱适当的抗生素对这类感染进行积极的治疗，抗生素一般通过静脉给药。在有骨骼固定装置（钢板、钉外固定器）的情况下发生感染时，在骨的稳定性和异物反应间就存在一个权衡利弊的问题。固定的稳定性对于消灭感染来说是必要的，但微生物又可能继续黏附在骨科置人物上而导致持续性感染。如果不需要置入物来维持骨的稳定，则应当将其去除如果需要置入物维持稳定性，则应将其保留直到出现骨性稳定，或者改为另一种形式的固定（如去除钢板而代之以外固定器）。一项包含121例发生内固定术后早期感染的研究报道，通过手术病灶清除、保留内置物、使用特异性抗生素治疗和压制，71%的病例最终完成了骨性愈合。与获得骨性愈合显著相关的变量为开放性骨折（58%愈合，闭合性骨折为79%）、使用髓内钉（46%愈合，钢板或螺钉为77%）。其他变量包括吸烟（66%愈合，不吸烟者为76%）、假单胞菌感染（44%愈合，非假单胞菌感染为73%）和MRSA感染（65%愈合，非MRSA感染为74%）。</p><p id="34E6LR5N">如果感染没有得到积极的治疗，外科固定将受到损害。骨折愈合良好的骨髓炎较不稳定的感染性骨不愈合容易治疗。对胫骨骨折经髓内钉固定后的感染，现在大多数学者都建议保留髓内钉直至骨折愈合，然后再去除髓内钉并扩大清理髓腔。如果需要进行死骨切除术，则通常需要更换髓内钉。</p><p id="34E6LR5P">在Elvis Presley地区创伤中心1984-1993年用股骨和胫骨髓内钉治疗的1520例骨折中，共有34例发生了感染（2.2%，其中17例为股骨，17例为胫骨）。病灶清除和冲洗的同时保留髓内钉直到骨折愈合，之后拔除髓内钉，在骨折愈合处进行髓腔冲刷或扩髓。采用这种治疗的17例感染性股骨骨折病例100%愈合，而且100%消除了感染。感染性胫骨骨折的并发症较多：2例因软组织问题而必须行膝下截肢。不论是更换为外固定还是将钉保留在原位，其余骨折均获愈合；但是，用外固定器治疗的患者需2倍时间才能愈合。如果重新固定的目的是为了获得骨折稳定的话，更换髓内钉比用外固定更能加速骨折愈合。</p><p id="34E6LR5U"><strong>气性坏疽</strong></p><p id="34E6LR62">气性坏疽是指厌氧梭状芽胞杆菌感染，但是许多坏死性软组织感染是由需氧和厌氧、革兰氏阳性和阴性细菌混合造成的。梭状芽胞杆菌可以从将近30%的深部感染伤口中培养出来，但只有少数进展成为肌肉坏死。梭状芽胞杆菌属中最常见的是产气荚膜梭状芽胞杆菌、诺威梭状芽胞杆菌和腐败梭状芽胞杆菌，可以造成最严重的、致死性极强的感染，其报道的死亡率高达40%，而最近报道的生存率已经超过了90%。</p><p id="34E6LR64">产气荚膜梭状芽胞杆菌感染约占气性坏疽的90%，主要包含四种毒素：a毒素、B毒素、E毒素和0毒素。a毒素具有溶血性，可以破坏血小板和多核粒细胞，造成广泛的毛细血管毁坏。它已被认为是造成气性坏疽感染的最重要的毒素。</p><p id="34E6LR66">历史上，气性坏疽一直与战伤相联系。在第一次世界大战期间，气性坏疽在开放性骨折中的发生率为6%，而在所有开放性损伤中的发生率为1%其发生率逐步下降，在第二次世界大战中为0.7%在朝鲜战争中为0.2%，在越南战争中为0.002%尽管通常与开放性骨折或其他严重的软组织创伤相联系，气性坏疽也可发生于术后或无创伤的情况下。</p><p id="34E6LR68">梭状芽胞杆菌感染通常涉及软组织，而很少影响骨。它们可以造成下述情况：简单的伤口污染皮肤和软组织的局部感染而没有全身症状，播散性蜂窝织炎和筋膜炎伴有全身中毒，以及梭状芽胞杆菌性肌坏死（气性坏疽）。局部感染通常扩散缓慢.并且很少造成疼痛和水肿，而播散性蜂窝织炎和筋膜炎则进展迅速。一旦出现化脓、软组织气体和毒血症，通常会于48h内危及生命。</p><p id="34E6LR6A">典型的气性坏疽开始于伤口区域突然出现疼痛。与播散性蜂窝织炎不同，疼痛仅局限于感染部位并仅随感染播散而播散，而感染可以以每小时10cm的速度进展。脉率可能加快，尽管可以出现发热、出汗、焦虑和谵妄，但体温通常不高，而重度休克和全身毒血症可以迅速发展。表面的皮肤通常紧张、苍白，并较正常部位皮温低，接着发展头暗红色或青紫色。病变涉及肌肉的范围通常较皮肤变化范围更为广泛。</p><p id="34E6LR6C">气性坏疽可以通过伤口局部探查和X线CT、MRI检查确诊。然而，对于高度怀疑且症状恶化的患者，应立即进行手术清除坏死、损伤和感染的组织（清创术）。而对于形成筋膜间室综合征的患者，必须行筋膜切开术。为控制感染扩散，可以行截肢术。尽管青霉素对梭状芽胞杆菌属敏感，但由于多数情况下为混合感染，需要联合应用氨基糖类抗生素、抗青霉素酶青霉素或万古霉素。如果患者对青霉素过敏，可以改用克林霉素、第三代头孢菌素、甲硝唑和氯霉素。应预防性注射破伤风抗毒素。而多价抗毒素未被证明有效，已经停止使用。</p><p id="34E6LR6E">作为手术和抗生素的补充，高压氧治疗气性坏疽的结果还不尽相同。通常采用100%纯氧在3个大气压下治疗1~2h，每8~12小时重复1次总共治疗6~8次。有学者认为，感染伤口中功能性毛细血管区域氧分压的升高可以抑制a毒素的生成，因此，可更加保守地清除坏死组织，从而能够保留更多的活性组织。数项临床研究已经表明快速应用高压氧治疗能够降低气性坏疽的发病率和病死率。在Korhonen采用手术清创、广谱抗生素和高压氧治疗的53例梭状芽胞杆菌性气性坏痘患者中，病死率为23%。而另外一些研究则注意到，应用或不用高压氧治疗的患者有相似的生存率。然而，还有一些学者质疑这一后勤保障困难疗法的价值。</p><p id="34E6LR6G">成功治疗气性坏疽的最重要因素是早期诊断和早期治疗。为降低发病率和病死率，必须立即对气性坏疽进行积极的治疗，包括手术清创、静脉应用抗生素、联合或不联合高压氧治疗。</p><p id="34E6LR6L"><strong>破伤风</strong></p><p id="34E6LR6P">由于免疫接种计划的推广，在多数发达国家破伤风已经成为开放性骨折的少见并发症。根据美国CDC统计，2001-2008年，在美国约2.5亿人口中，每年平均发生29例破伤风，年发生率为0.10/百万人口。在被报道的病例中，总体病死率为13%，65岁以上患者的病死率则上升3倍以上。据美国CDC报告，18~64岁人群中破伤风疫苗接种覆盖率仅为57%，65岁以上人群则仅为44%。以破伤风类毒素进行主动免疫时，患者仅需要激发剂量。那些没有免疫的患者或有会感染破伤风伤口的患者，大部分只需250U的人免疫球蛋白。美国外科学院高级创伤生命支持（ATLS）分会确定了几个易感染破伤风伤口的特征：受伤超过6h；星形撕裂或擦伤；深度超过1cm；枪弹伤挤压伤、烧伤或冻伤；有感染、失活、失神经或缺血组织；污染（如灰尘、粪便、泥土、唾液）。以破伤风类毒素进行主动免疫也应开始。人破伤风免疫球蛋白并不妨碍同时使用类毒素进行主动免疫但是，两者必须分别使用各自的注射器和注射点应用人破伤风免疫球蛋白所获得的抗体的保护水平比应用马破伤风抗毒素者持续的时间要长。而且当此保护水平下降时，主动免疫通常就能生效了。破伤风类毒素的第2次注射应当在首次注射后4周进行，第3次在6~12个月之后进行。如果在伤后1~2个月必须处理伤口或骨折，应再重复注射相同剂量的人破伤风免疫球蛋白。</p><p id="34E6LR6R">过去，对于已用破伤风类毒素进行了免疫但在前4年没有接受激发剂量的患者，建议对严重亚型伤口注射破伤风抗毒素。现在知道应用主动免疫所产生的防护作用可以维持很长一段时间，而激发剂量可有效地使此免疫机制再活化至少达6年甚至10年。陈旧性开放性骨折即使已愈合且无引流已达数月或数年之久，仍会含有活的破伤风杆菌抱子，因此，在用破伤风类毒素对患者进行主动免疫之前不能进行植骨一类的重建手术。</p><p id="34E6LR6T">据美国CDC的2011年报告，96%的有易于发生破伤风感染伤口的患者并没有获得正确的破伤风预防。应当鼓励医疗机构去定期评估患者的破伤风预防接种状态，尤其是缺乏足够接种或处于高危的患者，如65岁以上患者、糖尿病患者、静脉注射吸毒者。</p><p id="34E6LR72"><strong>软组织并发症</strong></p><p id="34E6LR76">伤口裂开可能是隐匿的或即将发生感染的一个征象。治疗方法仍是外科清创，切除所有坏死组织请整形外科会诊可能会有所帮助。许多创伤患者都有营养不良，而且在住院期间又缺乏营养，这些都会妨碍伤口愈合并会引起感染。治疗方法是经肠道或肠道外补充营养。</p><p id="34E6LR78">骨折水疱或大疱可发生于高能量所致的创伤、邻近关节的骨折或皮肤活动受限制的部位。骨折可引起血疱和水疱。血疤更易引起感染所以手术应该避开血疱部位。水疱相对不易感染可行手术干预。若可以，待水疱在10~14d自行消退后，延迟进行外科治疗；也可对水疱进行积极的治疗。</p><p id="34E6LR7A">在组织学上骨折水疯类似于二度烧伤，我们曾用治疗烧伤的方案治疗骨折水疱，即用无菌技术加以切开，每日在创伤基底处用磺胺嘧啶银（Silvadene）油膏。我们认为，采用这种治疗方案表皮的稳定生长通常很快（5~10d），发生浅表感染的机会也很少。</p><p id="34E6LR7C">肿胀常导致伤口不能闭合，我们建议延迟手术时间，直至体检时见到皮纹形成。皮纹形成表示该区皮肤足够柔软，可以进行手术治疗。<br/></p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1026%2Fee17c800j00slyo7k0088d200fe00awg00fe00aw.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="34E6LR7J"><strong>血栓栓塞性并发症</strong></p><p id="34E6LR7N">虽然创伤患者中致命性的肺栓塞极少见，但肺栓塞的发生会使患者的全身状况进一步复杂化。难点在于，抗凝血治疗会引起出血并发症，腔静脉滤器会发生游走或引起慢性静脉淤滞，从这些方面来看，所有用于治疗血栓栓塞性并发症的方法没有一个是在发病率和死亡率方面没有重大风险的。下肢骨折患者通常都不用弹力袜和间断加压一类的物理治疗方法。现在，对于有较高的肺栓塞风险的多发性创伤患者，特别那些有脊柱或骨盆和部骨折的患者，我们主张应用腔静脉滤器。</p><p id="34E6LR7P">预防和治疗深静脉血栓和肺部栓塞的方案现在正在评价中。联合使用小腿肌泵和低分子肝素是预防深静脉血栓和肺栓塞的最安全方法。小腿肌泵可在患者受伤或手术后早期应用，低分子肝素在后期出血倾向较低时开始使用。</p><p id="34E6LR7U"><strong>生物力学结构的并发症</strong></p><p id="34E6LR82">如果骨再生不能按时发生，那么所有的置入物和外固定系统最终都将失败。如果有可能，最好尽早进行自体植骨和负重练习来改善骨质再生，以便最大限度地增加骨折固定结构的疲劳寿命。延迟愈合和不愈合的其他治疗选择将在后续章节中叙述。骨折处理是医师所面临的最具有挑战性的问题之一，这需要对战略和战术都加以考虑。</p><p id="34E6LR84">Gil1说，“应研究原则而非具体方法。掌握了原则的头脑将会设计出自己的方法”（在Bick中用）。<br/></p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2024%2F1026%2F2a167c2fj00slyo7l00ikd200fe00nbg00fe00nb.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="34E6LR88">本文来源：骨肌生物力学研究</p><p id="34E6LR89">责任编辑： 向宇</p><p id="34E6LR8B">*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。</p>