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 <p id="1HQ24EVF"><strong><strong><strong><strong>【2022年血液与体液案例展示入围稿件</strong><strong>】</strong></strong></strong></strong></p><p id="1HQ24EVK"><strong>作者 | 李亚军1，陈尧磊2</strong></p><p id="1HQ24EVL"><strong>单位 | 重庆市重钢总医院：1.检验科；2.神经外科胸外科</strong></p><p id="1HQ24EVR"><strong>1</strong></p><p id="1HQ24EVS"><strong>前 言</strong></p><p id="1HQ24F00">血浆D-二聚体（DD）作为纤维蛋白降解后的特异性产物，其生成或升高可将凝血和纤溶系统的双重激活情况反映出来，还可将体内血栓形成和体内高凝状态进行反映，有利于判断、鉴别血栓性疾病和高凝状态。</p><p id="1HQ24F02">纤维蛋白原降解产物（FDP）是在纤溶亢进时产生的纤溶酶作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称，FDP能够反映纤溶系统功能，判断血管内凝血、血栓形成等情况[1]。因此，临床上常通过检测血浆DD、FDP判断是否有血栓形成及血栓治疗性评价。</p><p id="1HQ24F06"><strong>2</strong></p><p id="1HQ24F07"><strong>案例经过</strong></p><p id="1HQ24F0B">4月26日接到外科医生反馈，该科室某住院患者当天检查DD和FDP，结果异常增高，与该患者的病情不相符，询问是何原因导致？</p><p id="1HQ24F0D">患者杨某，女，71岁，因“中上腹痛3天”收治入院。病史特点：老年女性，病程短，发病急，以“中上腹痛3天”主要表现，伴腰背部疼痛，伴恶心、呕吐。既往史：患者自诉对“青霉素、头孢类、安痛定”过敏；40+年前行“剖宫产术”。</p><p id="1HQ24F0F">临床诊断：1、胆总管扩张；2、急性胆囊炎；3、急性胰腺炎；4、右肺结节。治疗计划：1、行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下十二指肠乳头肌切开取石术(EST)+胆道支架置入术；2、胸腔镜下行右肺中叶结节切除术。</p><p id="1HQ24F0H">查看检测记录发现，该患者近期DD和FDP检查结果如下：</p><p id="1HQ24F0J">第一次（2022.4.20）检查结果（结果1）：DD2280 ug/L（正常参考范围0-1000 ug/L）、FDP4.70 ug/mL（正常参考范围0-5 ug/mL）。</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0205%2Ffd0555bbj00rplhhn000ud200pl00dog00b6005y.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="1HQ24F0M">图1 第一次DD和FDP检查结果</p><p id="1HQ24F0O">第二次（2022.4.26）检查结果（结果2）：DD73270 ug/L、FDP196.20 ug/mL；</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0205%2Fdeac88b9j00rplhho000wd200pg00dog00b4005y.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="1HQ24F0R">图2 第二次DD和FDP检查结果</p><p id="1HQ24F0T">第三次（2022.4.26）重新采血检查结果（结果3）：DD2310 ug/L、FDP5.00 ug/mL；</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0205%2F7f7aef5ej00rplhhp000zd200pg00drg00b40060.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="1HQ24F10">图3 第三次DD和FDP复查结果</p><p id="1HQ24F12">该患者3次DD和FDP检查结果犹如坐过山车（见图4），从“平地到轰然上升再骤然下降”的巨大变化过程，是什么样的原因导致如此的变化？</p><p id="1HQ24F14">表1DD和FDP3次检查结果</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0205%2Fa4b777ddj00rplhhp000jd200sg006kg00i90047.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0205%2F6daf59a8j00rplhhq000cd200fy005pg00cw004l.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="1HQ24F18">图4 DD和FDP3次检查结果</p><p id="1HQ24F1C"><strong>3</strong></p><p id="1HQ24F1D"><strong>临床案例分析</strong></p><p id="1HQ24F1H">1.检验结果初步诊断：DD73270 ug/L、FDP196.20 ug/mL，异常增高，结合患者术后长期卧床治疗，提示有血栓形成，报上级医师，汇同查房。</p><p id="1HQ24F1J">2.查体结果分析：患者神清，感伤口、引流口间断疼痛，偶有咳嗽、咳痰，未诉其他明显不适；右锁骨下深静脉置管通畅在位；右胸部伤口敷料干燥完好，无明显渗出，右侧胸壁未触及皮下气肿，双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音略低，双肺偶闻及少许干湿罗音；心腹（-）；检查双下肢活动可，左侧大腿腿围52cm、小腿围33cm、右侧大腿腿围53cm、小腿围34cm，未见肿胀。提示患者无血栓形成，与检验结果矛盾，予以复查DD和FDP，行双下肢动静脉彩超排查血栓。</p><p id="1HQ24F1L">3.复查结果分析：复查DD2310 ug/L、FDP5.00 ug/mL，基本正常；双下肢动静脉彩超回报结果：双侧股动脉管壁多发斑块形成，其余未见。提示患者无血栓形成。</p><p id="1HQ24F1N">综合复查与查体结果，确诊患者无血栓形成，系初次DD和FDP检验结果有误。</p><p id="1HQ24F1R"><strong>4</strong></p><p id="1HQ24F1S"><strong>检验案例分析</strong></p><p id="1HQ24F20">DD、FDP在人体内循环半衰期约4-6小时，回顾该患者三次检查结果发现，从第二次结果异常增高到第三次基本正常，时间仅间隔6小时，期间患者未进行任何治疗，病情进展不可能如此迅速。</p><p id="1HQ24F22">与临床医生沟通得知，患者近日病情稳定，无血栓形成相关症状，辅助检查深静脉彩超未见血栓，结合第三次DD和FDP复查结果正常，综合判断该病人无血栓发生，结果2增高不符病情，是何原因造成DD、FDP异常增高？</p><p id="1HQ24F24">查看近几日DD和FDP室内质控记录均正常，仪器、试剂稳定，排除仪器故障原因。找出结果2的原始标本再次复查，结果仍然异常升高DD64570 ug/L、FDP186.50 ug/mL。</p><p id="1HQ24F26">针对DD和FDP同时升高的情况，查询文献综合分析得出以下结论：1.病情发展如深静脉血栓、脑血栓、心梗等[2-3]；2.非特异性抗体干扰导致假性增高[4-5]；3.标本有凝集[6]。下面针对以上三点逐一分析。</p><p id="1HQ24F28">首先，患者近日病情稳定，无血栓形成相关症状，辅助检查深静脉彩超未见血栓，排除病情发展。</p><p id="1HQ24F2A">其次，本实验室DD、FDP的检测采用免疫比浊法，该方法可受非特异性抗体干扰[3]，通过稀释后检测结果不成比例，可以发现并排除该干扰。本次采用稀释法，离心该异常标本经梯度稀释10、20、40倍后进行检测，结果DD、FDP同时呈线性降低（见表2），排除非特异性抗体干扰，表明该标本DD、FDP浓度高另有原因。</p><p id="1HQ24F2C">表2 DD、FDP倍比稀释检测结果</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0205%2F97790a78j00rplhhs000id200sf006mg00i90048.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="1HQ24F2F">最后，仔细检查该异常标本，肉眼未见凝块及其他异常情况，用竹签挑也未发现凝块。重新混匀标本推制血涂片染色镜检，期待镜下能有发现，果然，镜下找到纤维蛋白凝固现象（见图5）。真相大白，原来是该标本在采集过程中由于未知原因造成微小凝集，裂解释放出大量DD、FDP导致的结果增高。</p><p class="f_center"><img src="https://nimg.ws.126.net/?url=http%3A%2F%2Fdingyue.ws.126.net%2F2023%2F0205%2Fe92ba462j00rplhhs000qd200pv00ecg00ba0069.jpg&thumbnail=660x&quality=80&type=jpg"/><br/></p><p id="1HQ24F2I">图5 该异常标本血涂片镜下发现纤维蛋白凝固现象（1000倍，瑞吉染色）</p><p id="1HQ24F2K">找到真正原因后反馈临床此结果，临床询问采血护士后确认与检验科推断吻合，从而提醒护士注意采血顺序，严格规范血凝管在第二管采集，采集后立即颠倒混匀8-10次，规避因未充分混匀或采血顺序错误导致血液凝集现象发生。</p><p id="1HQ24F2O"><strong>5</strong></p><p id="1HQ24F2P"><strong>知识拓展</strong></p><p id="1HQ24F2T">DD和FDP现行的检测方法易受类风湿因子、异嗜性抗体、甘油三酯等因素干扰[4-5]，造成结果假性增高。目前，常用的消除干扰方法有稀释法、使用封闭剂和更换其他检测系统。稀释法基本可以排除内源性抗体干扰；封闭剂能纠正部分异嗜性抗体；不同检测系统之间可比性差，只能看检测结果趋势性；每种方法都有一定的局限性，需要检验人员具体分析判断使用。</p><p id="1HQ24F31"><strong>6</strong></p><p id="1HQ24F32"><strong>案例总结</strong></p><p id="1HQ24F36">检验前标本采集的质量控制特别重要，是保证检验结果准确的前提。遇到检验结果明显异常时，要严格执行复检规则，从此次事件中，我科凝血项目复检规则增加一条：当DD和FDP同时升高，且DD&gt;10000ug/L和/或FDP&gt;30.00 ug/mL，需复检，包括检查有无凝块,肉眼不能判断时，涂片染色镜检查找纤维蛋白凝固现象。</p><p id="1HQ24F3A"><strong>7</strong></p><p id="1HQ24F3B"><strong>专家点评</strong></p><p id="1HQ24F3F"><strong>专家简介：余抒，医学博士，博士后，主任技师/硕士生导师，重庆邮电大学附属重钢总医院检验科</strong></p><p id="1HQ24F3H">在没有临床干预的前提下，该患者的DD和FDP两项结果出现巨大波动，给临床诊疗带来困扰，作者通过整个检测流程逐一排除可能的因素，最后发现“过山车”式的变化来自无法肉眼识别的微小纤维蛋白凝集。虽然属于标本采集的失误，但因为这样的小失误导致与临床诊断不符的巨大差异，经过检验人员的认真梳理、揭开层层谜团，最终为临床明确诊断提供了重要的依据。该案例信息真实，体现了检验人员缜密的分析问题和解决问题能力，也体现了检验人员为患者负责的态度。</p><p id="1HQ24F3L">参考文献</p><p id="1HQ24F3M">[1]解学龙,曾梅.DD、FDP和AT-Ⅲ联合检测对DIC实验诊断及治疗监测的价值[J].国际检验医学杂志,2015,36(01):134+145.</p><p id="1HQ24F3N">[2]陈峻,马涛,崔天盆.急性脑梗死患者血浆FDP、D-D和CRP联合检测的临床价值[J].标记免疫分析与临床,2013,20(02):111-112.</p><p id="1HQ24F3O">[3]牛云峰,李广贤,刘金榜,许金松.髋关节置换后监测D-二聚体、纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物对诊断预防下肢深静脉血栓的临床意义[J].中国医药科学,2014,4(08):16-19.</p><p id="1HQ24F3P">[4]肖明锋,吴芝兰,刘基铎,刘光平,袁晴.类风湿因子对免疫比浊法测定D-二聚体结果的干扰分析[J].国际检验医学杂志,2013,34(18):2443-2444.</p><p id="1HQ24F3Q">[5]许强,王锡鸣,于东泽,程高娃,王跃,刘建茹,李新强,周洲,张洋.30例D-二聚体假性增高的数据分析[J].标记免疫分析与临床,2020,27(01):1-5.</p><p id="1HQ24F3R">[6]李芳.血块形成对凝血三项及D-二聚体检测结果的影响[J].中国卫生标准管理,2018,9(15):110-112.</p><p id="1HQ24F45">说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。</p><p id="1HQ24F48"><strong>志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！</strong></p><p id="1HQ24F4B">编辑：徐少卿 审校：陈雪礼</p>