pivas静脉配置中心工作总结（静脉配置中心工作计划）静脉输液港护理管理专家共识 2023 完全植入式静脉给药装置 TIVAD 又称完全植入式静脉输液港 TIVAP 简称输液港 是全部植入体内并可以长期使用的闭合静脉输液系统 由埋植于皮下的注射座和静脉导管系线组成 其用途包括输注各种药物 血样采集 营养支持治疗 输血等 TIVAD 可以减少患者需要反复穿刺的痛苦 更具安全和便捷性 由于港体埋植于皮下 减少了导管维护的频率
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静脉输液港护理管理专家共识（2023）
完全植入式静脉给药装置（TIVAD）又称完全植入式静脉输液港（TIVAP），简称输液港，是全部植入体内并可以长期使用的闭合静脉输液系统，由埋植于皮下的注射座和静脉导管系线组成，其用途包括输注各种药物、血样采集、营养支持治疗、输血等。
TIVAD可以减少患者需要反复穿刺的痛苦，更具安全和便捷性。由于港体埋植于皮下，减少了导管维护的频率，且TIVAD在体外无任何部件**，并能达到长期保留的目的，也降低了局部和全身感染的可能。
但目前国内TIVAD植入的相关护理工作和循证研究都只聚焦于管路维护和并发症的护理，缺乏规范化全程护理管理的相关指南与共识，难以保证全国各地患者都得到同质化的医疗服务，严重降低了港体留置的效果乃至患者生活质量，因此，推出标准化的植入式静脉给药装置护理全程管理迫在眉睫。
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为推动静脉给药装置植入患者护理管理的规范化，由中国医师协会介入医师分会介入围手术学组牵头组织国内相关领域护理及医学专家，总结临床实践进展和经验，在参考国内外同类指南、文献的基础上，最终制定植入式给药装置护理管理专家共识（以下简称《共识》），为我国输液港植入患者的护理管理提供理论依据。
对需要非频繁/间歇性血管通路的患者考虑使用TIVAD，相较于其他中心静脉血管通路装置，TIVAD具有更低的感染率。（Ⅳ级，B）
①肿瘤患者因治疗需要，需输注刺激性药物、细胞毒性药物，如化疗药物、靶向药物等；
②需长期静脉输注高渗性药物的患者，如短肠综合征等（Ⅰ级，A）；
①拟置港的部位局部感染未控制、合并急性感染未能有效控制；
②明确对TIVAD材料过敏，如钛、硅胶或聚胺酯过敏。
①合并其他基础疾患，如不能耐受手术的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者；②不能纠正的凝血功能障碍；
③肿瘤患者应用靶向药物出现全身反应或拟置港处皮肤反应严重者。
TIVAD置入的静脉血管需要一定的内径。操作者对静脉的选择因个人习惯及操作熟练程度而有所取舍，一般考虑以下因素：
4.1 置港方式
依据术者的习惯及经验，同时综合患者的具体情况而决定。临床上常用经皮静脉穿刺置管术，静脉输液港的置入与取出属于外科手术，需要经过培训的医师进行操作。经皮静脉穿刺置入上臂港可由经过培训的医护人员合作进行，护士或医生进行穿刺置管，医生负责建立囊袋，达到患者安全有效进行静脉治疗的目标。
4.2 置港部位
选择部位时应考虑胸壁输液港和手臂输液港相关静脉血栓风险的比较。一项荟萃分析显示，在胃肠道恶性肿瘤患者中，手臂植入式输液港和胸壁植入式输液港发生导管相关性血栓无明显差异。也有研究发现，乳腺癌患者中在手臂置入式输液港和胸壁置入式输液港相比，有症状的、经影像学资料证实的上肢DVT显著增加（Ⅰ级，B）。
①术区皮肤消毒、铺巾、局部麻醉，建议采用含浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液对皮肤局部进行消毒（Ⅴ级，B）；
②0.9%氯化钠注射液预冲导管与注射座，穿刺静脉，置入导管；
⑤无损伤针穿刺港体，回抽见血以确认导管畅通，脉冲式冲管正压封管。
指南建议在B超实时引导下进行静脉穿刺，能够保证定位的准确性从而显著提高置管成功率，减少穿刺所造成的副损伤（Ⅱ级，A）。
（1）实验室检查：血常规、凝血酶原时间、梅毒病毒、人体免疫缺损病毒（HIV） 、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）（V级，B）。
①立位X线胸片：是否存在上腔静脉阻塞，预估置入导管长度；
②血管超声检查：拟置入导管的血管情况，如上腔静脉阻塞、心脏大血管变异和/或腋窝、锁骨下淋巴结转移；
（3）其他特殊情况检查：胸片怀疑纵隔转移，需行增强CT检查。
①患者的基本信息包括年龄、病情、治疗方案和过敏史等；
③TIVAD导管途径有无外伤、手术、静脉血栓形成史和局部皮肤是否接受过放疗；
④营养风险评估：按病情变化进行评估，动态调整干预方案（Ⅴ级，B）。
（2）局部皮肤状况评估：置港部位皮下脂肪厚度，有无破损、硬结、水肿、色素沉着、感染或瘢痕体质等，置港部位皮肤、皮下组织厚度应为0.5～1 cm，皮下组织太薄容易发生皮肤损伤导致港座外露，太厚会增加穿刺的困难程度。
5.1.3 心理护理 依据个体差异给予个体化心理疏导，增强患者对医护人员的信任感，从而取得患者及其家属的理解、配合，签署知情同意书（Ⅴ级，A）。术前通过多模式的干预，例如简易手术过程图谱、健康指导手册、多媒体宣教等方式缓解紧张情绪并提高知识储备。
5.2.1 环境和人员准备 TIVAD的植入与取出应在DSA室中进行；遵循外科无菌操作原则，使用最大无菌屏障：佩戴帽子、外科口罩、无菌手套、穿无菌手术衣和使用覆盖患者全身的无菌布。
5.2.2 体位 颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺采用去枕仰卧位，头偏向穿刺点对侧，拟穿刺侧肩胛下适当垫高；需穿刺贵要静脉者取平卧位，躯干与手臂外展成90°；充分暴露术野并保持操作平面相对平坦、患者肌肉松弛状态。
5.2.3 术中配合和病情观察 配合手术进程，遵医嘱监测和记录患者生命体征的变化，有异常及时报告医生并配合用药。术中实施穿刺时会出现疼痛感，应给予鼓励和劝慰，指导患者分散注意力或深呼吸以达到放松的目的（Ⅴ级，A）。
（1）气胸、血胸：与经颈内静脉或锁骨下静脉置管穿刺途径损伤肺尖有关，且发生率较高。临床表现为胸痛、呼吸困难，甚至出现低血压；处理原则为停止置管，观察生命体征变化，止血，必要时行胸腔闭式引流。
（2）心律失常：导丝、导管过深进入右心房，刺激窦房结引起，临床表现为呼吸急促、心悸、胸部不适等；处理原则为撤出导丝或导管，必要时行药物治疗。
（3）空气栓塞：罕见。与操作过程中进入气体量有关，临床表现为突发呼吸急促、发绀、低血压和濒死感等；处理原则为立即左侧卧位，高浓度氧气吸入，根据医嘱用药。
（4）动脉损伤：与盲穿有关，较少发生。临床表现为穿刺时有鲜血喷出，可出现血肿；应立即拔出穿刺针，压迫止血。
（5）神经损伤：与颈内静脉置管穿刺损伤周围神经有关，表现为穿刺过程中患者出现剧烈疼痛；一旦发生应立即停止穿刺，检查穿刺部位（Ⅴ级，A），推荐可使用肌电图评估伤情。
5.3.1 转运及交接 伤口无活动性出血后协助患者安全转运病房，做好交接班。
5.3.2 活动与监测 术后24 h内应注意休息，观察敷料是否渗血、渗液，监测患者生命体征的变化。
①做好无损伤针导管的标识，记录置港日期、时间、部位、导管名称和类型等并签名，在患者TIVAD维护手册上完成相关信息的登记；
推荐使用C1NAS评估表来评估导管的功能，该表具有良好的信效度。有研究结果显示，静推0.9%氯化钠注射液并指导患者进行活动、调整无损伤针的位置是其主要的处理措施。
5.3.4 中心静脉装置相关皮肤损害评估
2021版《输液治疗实践标准》提出采用中心血管通路装置关联皮肤损伤（CASI）的概念来评估皮肤损伤的体征和症状。CASI主要临床表现为接触性皮炎、渗液、撕裂、水泡、穿刺点感染等。
①有污垢、不完整或存在皮肤损害的初始迹象/症状时，立即更换敷料（Ⅴ级，A）；
③在没有张力、拉力或拉伸的情况下使用敷料，并使粘合产品在牢固的温和压力下平稳放置，避免间隙和皱纹（Ⅴ级，B）；
④覆盖穿刺点敷料定期更换，频次为无菌透明敷料至少7 d更换一次，无菌纱布2 d更换1次；穿刺点出现渗血、渗液，敷料出现松动、潮湿、污染时应及时更换（Ⅰ级，A）。
6.1 感染 多见于局部皮肤囊袋感染，严重者则引发导管或港体感染。其表现主要为穿刺处出现疼痛、渗液、红斑、水肿、皮肤破裂等。当怀疑患者有导管相关血流感染（CABSI）时，应早期予以全身抗感染治疗，长期置管患者多次发生CABSI时需要移除港体（Ⅱ级，A）。
《输液治疗实践标准》2021版中强调了无菌不接触技术（aseptic non touch technique，ANTT）的概念，是将标准预防措施整合的一种特定的技术类型，适用于CVAD的置入、管理和输液。
建议在临床实践中应先进行ANTT风险评估，评估内容主要包括“关键部分、部位的大小和数量”“操作所处环境”“操作所需时间”“操作侵入性”“操作所需个人防护等级”这5个方面，通过ANTT风险评估的结果来选择无菌不接触技术的类型。
6.2 港体翻转 与囊袋制作过大局部皮肤松弛、皮下脂肪较少及患者活动不当有关，临床表现为触诊圆滑的表面变得平坦，无法穿刺，处理原则为再次手术进行复位，复位后推荐插针固定基座，置港侧上肢制动3d，告知患者和家属置港侧上肢避免大幅度的活动，以防翻转再次发生。
6.3 导管堵塞 与血液高凝状态、导管尖端纤维蛋白鞘形成、输注肠外营养液或含不相容物质的溶液及导管冲洗不当等有关。临床表现为输液滴注和抽回血不畅，推注有阻力，一旦发现上述情况立即检查无损伤针的位置和输液管路有无折叠，行X线胸片检查确认港体的位置，必要时进行港体移除；若为导管相关性深静脉血栓（CA-DVT）形成，临床实践中以尿激酶行溶栓治疗最为多见（Ⅱ级，A）。若为CA-DVT，患者港体移除后仍需服用至少3个月的抗凝药，对于肿瘤合并CA-DVT的患者，推荐使用低分子肝素。
6.4 液体外渗 与未使用配套的无损伤穿刺针、导管锁脱落、接口断开、导管移位有关。普通药物渗出可引起局部肿胀、疼痛；若刺激性的抗肿瘤化疗药物外渗时，可短时间内出现局部红肿热痛、皮肤组织坏死，甚至导致功能障碍。护士应通过早期识别有无药物渗出及药物外渗的迹象和症状来降低损伤的程度（Ⅳ级，A），在患者补液结束后继续观察有无药物渗出及药物外渗的症状与体征，在事件发生后应立即停止输注，并启动适当的干预措施，严密监测患者损害的进程，有特殊情况应立即报告（Ⅳ级，A）。
6.5 导管脱落、破裂、断裂 与导管材质、外力因素、Pinch-off综合征（导管夹闭综合征）、小于10 mL注射器冲管有关，以血管外导管断裂最为常见，主要表现为抽无回血，输液后外渗，局部肿胀、疼痛等，行X线检查导管内部损伤的程度，停止任何输液（Ⅳ级，B），必要时可采用介入的方式取出（Ⅴ级，B）。
6.6 Pinch- off综合征 临床表现：
一旦发生要根据导管夹闭的严重程度来决定是否移除TIVAD。
遵循无菌原则、手卫生规范是TIVAD管路维护操作的最基本要求。应由取得护士执业资格并通过相应技术培训的护士进行导管的留置、维护与使用（Ⅲ级，B）。
⑤控制措施，熟练掌握相关操作技术及规程，并对患者及患者家属进行相关知识宣教（Ⅳ级，A）。
7.1.1 核对信息 核对患者姓名、住院号、腕带等信息，告知患者操作的目的、过程及配合事项，以取得合作。
①患者整体情况：病情、年龄、治疗、过敏史、自理情况、心理状态及配合程度（Ⅱ级，A）；
②患者局部情况：置港周围皮肤情况及皮下脂肪大致厚度；有无红、肿、热、痛、波动感等局部感染症状；有无溃疡、皮疹；轻触输液港判断注射座有无翻转；评估植入侧肢体活动度（Ⅰ级，A）；
③查看维护手册信息：置港日期和末次维护日期及使用情况。
④患者：衣着合适、戴口罩，取平卧位，头偏向非置港侧。
7.1.4 皮肤消毒 消毒剂的选择：
①浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度≥0.5%的聚维酮碘溶液或75%乙醇溶液和2%碘酊溶液，以注射座为中心，螺旋式由内向外消毒皮肤（顺、逆时针交替擦）（Ⅰ级，A）；
③应先使用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液或75%乙醇溶液消毒3次并自然待干，然后再使用2%碘酊溶液或有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液消毒3次。
7.1.5 洗手、戴无菌手套 连接输液接头预冲洗无损伤针，铺洞巾。
①触诊定位，非主力手找到注射座位置，明确底座边缘；
②非主力手的拇指与食指、中指呈三角形固定注射座，使注射座拱起；
③主力手持无损伤针，由三指中心处垂直穿刺，经皮肤和硅胶隔膜，直达储液槽基座底部，蝶翼与皮肤保持水平。有研究表明，输液港底座出口方向与无损伤针针尖斜面相反，可达到**冲管效果（Ⅳ级，B）。
7.1.7 抽回血 回抽TIVAD有无回血，确定导管是否通畅（Ⅰ级，A）。注射器见回血后夹管，确认针头位置无误，弃去抽出的回血（2～3 mL），使用≥10 mL的0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管、正压夹闭拇指夹，连接无针接头。
7.1.8 固定 保留针头时，无损伤针蝶翼下垫厚度及大小适宜的无菌纱布确保针头平稳，勿盖住穿刺点，粘贴10 cm×12 cm透明敷贴，必须完全无张力的包裹无损伤针，透明敷贴中央尽可能正对穿刺点。
7.1.9 标识 胶带上注明维护日期和操作者姓名，无损伤针最长留置时间7 d（Ⅰ级，A）。
7.2.3 冲管用≥10 mL的0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管，正压封管。
7.2.4 评估皮肤及消毒 评估局部皮肤情况；消毒方法同7.1.4。
7.2.5 拔针 以非主力手的拇指、食指固定穿刺座，另一手持无损伤针蝶翼，嘱患者深吸气后屏住呼吸，同时快速垂直拔出无损伤针，检查无损伤针针头是否完整，有无弯曲。
7.2.6 按压止血 按压穿刺点5 min，用无菌敷料覆盖，透明贴膜固定24 h。
①无菌透明敷料、无菌纱布均可覆盖穿刺点，标注敷料的使用或更换日期（Ⅰ级，A）；
②患者出汗多、穿刺点渗液/出血宜用纱布覆盖，待上述问题缓解后，再应用其他类型敷料（Ⅰ级，A）；
③对粘胶过敏及皮肤完整性受损的患者推荐使用纱布，必要时可选择使用水胶体敷料等（Ⅱ级，B）。
①无菌透明敷料5～7d/次，无菌纱布敷料2d/次（Ⅰ级，A）。纱布垫于输液港无损伤针的翼下，未盖住穿刺点，其不作为纱布敷料，每7d更换一次。若穿刺部位发生渗液、渗血时应做到及时更换；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时则需立即更换（Ⅰ级，A） 。
7.4.1 输液接头选用 输液接头包括三通接头、无针接头和肝素帽等。
①输液接头适配螺口设计紧密连接血管通路装置（Ⅰ级，A）；
③新型抗菌涂层接头推荐给导管相关性血流感染高危者使用（Ⅳ级，B）；
④为降低感染风险，应减少使用三通接头（Ⅲ级，B）。
①消毒剂：浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，75%乙醇溶液（Ⅰ级，A）；
②连接输液装置前，消毒棉片全方位用力擦拭无针接头5～15 s，并待干5～20 s（Ⅰ级，A）；
③推荐应用含有异丙醇或乙醇的消毒帽，从而减少导管相关性血流感染的发生，消毒帽为一次性使用产品（Ⅱ级，B）。
①TIVAD附加的无针接头或肝素帽至少7 d/次（Ⅴ级，A）；
7.5 冲管和封管 通过冲封管来维持功能和通畅，防止因溶液/药物不相容而出现的沉淀，减少内腔堵塞的风险。
7.5.1 冲封管时机与方法
①每次输液港使用前后需进行导管冲洗，推荐使用预充式注射器（管径≥10 mL注射器），以减少CABSI的风险，节省注射器准备的时间并帮助达到**的冲洗目的（Ⅱ级，A）；
②输注血液制品、静脉高营养液后以及从静脉输液港采集血标本后，应立即冲洗导管；
③使用脉冲式冲管技术，即 “推-停-推”，更有利于清除固体沉积物（Ⅲ级，B）；
④使用正压封管，以减少血液反流，输液港封管量大约为2.5 mL（Ⅰ级，A）；
⑤治疗间歇期，一般4周进行1次冲封管（法规，A）。但有研究显示，成人肿瘤留置输液港患者维护间期间隔3个月也是安全和有效的，因此TIVAD冲管间隔时间的研究还存有争议，有待后续研究进一步证实。
①使用不含防腐剂的0.9%氯化钠注射液冲洗所有CVAD（Ⅴ级，A），特别是凝血功能异常、患有血液系统疾病者（Ⅰ级，A）；
②有研究显示封管时单独使用0.9%氯化钠注射液与肝素的效果相同，一般情况下使用至少10 mL以上的0.9%氯化钠注射液冲洗封管即可，如果使用肝素，通常建议每4～12周使用肝素5 mL（10～100 U/mL）（Ⅰ级，A）；
③输注药物与0.9%氯化钠注射液不相容时，先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用0.9%氯化钠注射液（Ⅳ级，A）；
④CABSI发生率较高的患者，可预防性使用抗生素进行封管（Ⅰ级，B）。封管期结束后，必须将TIVAD内腔中的抗生素封管液尽数抽出，不可将其冲入血管内（Ⅱ级，A）；
⑤最小导管冲管液量等于导管及附加装置内腔容积总和的2倍，经TIVAD输注血液、造影剂、进行血液采集或输注其他黏性溶液可能需要更大的冲洗体积（Ⅳ级，A）。
①保持置港部位皮肤清洁干燥，若输液港周围皮肤发红肿胀、灼热感、疼痛或患者出现胸痛、不明原因发热寒战等症状，应及时就医；
②术后7～10 d依据伤口情况予以拆线，愈合后可正常沐浴；
③可进行日常家务劳动、从事一般工作及轻松的体育运动，避免使用置港同侧的手臂提重物、引体向上、托举哑铃等过度的体育锻炼（Ⅴ级，A）；
④避免重力撞击输液港座部位，避免摩擦如背包肩带和衣物等，防止皮肤破溃（Ⅴ级，A）；
⑥耐高压输液港必须配耐高压无损伤针才能用于高压注射泵推注造影剂；
⑦建议每年拍1次胸片评估港口的位置和完整性（Ⅱ级，B）。
本共识撰写目标为确保国内TIVAD植入技术的同质化全程护理管理，增加TIVAD应用的规范化，减少相关并发症，确保长期安全输液。护理人员应全面掌握《植入式静脉给药装置护理管理专家共识》的相关内容和要求，为逐步完善TIVAD患者的全程护理管理提供循证依据和参考。本共识与任何商业团体无利益冲突。
来源于：《介入放射杂志》2023.32.305-312
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